今天神经介入资讯“教学病例专栏”为大家医院张磊医师、洪波教授等带来的基底动脉——小脑上动脉动脉瘤，欢迎阅读。
一
病例简介病例1基底动脉左侧小脑上动脉动脉瘤
1.临床表现
患者，55岁，女性，反复头痛4年，CTA检查发现基底动脉一小脑上动脉（BA-SCA）动脉瘤（图12-1A），转来我院行进一步检查治疗。既往高血压病史，血压控制欠佳。查体无明显神经系统阳性体征。
2.影像学检查
CTA：CT血管造影显示BA-SCA动脉瘤，动脉瘤呈囊状，为宽颈动脉瘤。
DSA：左侧椎动脉造影三维重建提示基底动脉一左侧小脑上动脉动脉瘤，瘤颈宽2.6mm，瘤体宽约2.7mm，瘤高2.9mm，载瘤动脉近端直径3.1mm，载瘤动脉远端直径2.5mm，动脉瘤体颈比约为1.0，二维造影及三维重建均提示为宽颈动脉瘤（图12-1B、C）。
图12-1患者术前CTA及DSA影像
A：外院LTA提示基底动脉一左侧小脑上动脉动脉瘤；
B：椎动脉前后位造影；
C：左侧椎动脉造影三维成像显示基底动脉-左侧小脑上动脉动脉瘤，动脉瘤小，形态规则，但相对宽颈
3.诊断
基底动脉一左侧小脑上动脉动脉瘤；高血压病3级（极高危）。
4.治疗
（1）治疗策略
支架辅助弹簧圈栓塞，特别注意保留小脑上动脉的通畅。
（2）材料及药物
6F动脉鞘；
6F导引导管（Chaperon）；
0.inch导丝（Terumo，Somerset）；
弹簧圈微导管Echelon10；
支架微导管ProwlerSelectPlus；
0.inch微导丝（TranscendPlatinum）；
三头Y型阀X1，普通Y型阀X2；
支架：LVIS2.5mmX16mm；
弹簧圈：Cosmos2.5mm/4.0cm，Hypersoft2mm/2cm，Hypersoft1.5mm/2cm；
血管缝合器；
造影剂；
肝素；
阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷（波立维）。
（3）手术过程
本例患者为未破裂动脉瘤，拟行支架辅助弹簧圈栓塞治疗。术前3d开始常规双抗血小板聚集药物准备，口服阿司匹林mg和氯吡格雷75mg，每日1次。
动脉瘤的瘤颈累及基底动脉和左侧小脑上动脉，其中以影响后者为主，但考虑到左侧小脑上动脉和基底动脉之间的夹角锐利，小脑上动脉和基底动脉直径相差显著，支架放置到小脑上动脉将面临难度大、支架打折、难以贴合基底动脉的风险，因此决定将支架远端放置在左侧大脑后动脉，支架近端位于基底动脉，而且从动脉瘤和载瘤动脉关系的影像分析，将支架放置到基底动脉后也将使瘤颈相对变窄，从而起到保护小脑上动脉的作用。
气管插管全麻下，常规右侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘管，全身肝素化。6F导引导管在导丝导引下超选至左侧椎动脉颈2水平，行旋转造影并三维重建。根据重建的三维图像选择工作角度，并测量动脉瘤大小及远近端载瘤动脉直径。双C臂调整至工作角度后，作路径图。在路径图下，首先将支架微导管（ProwlerSelectPlus，头端单弯塑形）在微导丝（TranscendPlatinum）导引下超选至左侧大脑后动脉P2段；再将弹簧圈微导管（Echelon10，直头）在微导丝导引下超选至动脉瘤瘤腔内（图12-2A）。
支架（LVIS2.5mmX16mm）到位并半释放，用复杂形态成篮弹簧圈在瘤体内成篮，成篮稳定后释放支架覆盖基底动脉侧瘤颈，使动脉瘤颈相对变窄，在成篮弹簧圈内继续填入2枚超柔软弹簧圈。复查造影提示动脉瘤不显影，致密栓塞，小脑上动脉保持通畅（图12-2B、C）。DynaCT双容积成像提示支架打开，形态良好（图12-2D）。
（4）术后处理及随访
术后予以双联抗血小板治疗6周（氯吡格雷75mg/d，阿司匹林mg/d），后改为阿司匹林mg/d，终身服用。患者术后未出现神经功能缺损。术后6个月复查DSA示动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅，无支架内狭窄（图12-2E）。
图12-2支架辅助弹簧圈栓塞基底动脉、小脑上动脉动脉瘤
A~D：支架辅助弹簧圈栓塞治疗，术后即刻造影动脉瘤不显影，DynaCT双容积重建提示支架打开形态良好；
E：术后6个月随访提示动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅
二
病例讨论1.背景及诊断
小脑上动脉起始段与第III、IV、V对颅神经关系密切。小脑上动脉发出后，较恒定地伴大脑后动脉下缘绕大脑脚向背外侧行，途中发出一些小支至脑桥上外侧面、大脑脚及下丘；在大脑脚外侧面或中脑外侧沟处，分为内侧支和外侧支。小脑上动脉分为脑桥中脑前段、脑桥中脑外侧段、小脑中脑段和皮质段。小脑上动脉动脉瘤较为少见，约占颅内动脉瘤的1.7%，其中多为小脑上动脉一基底动脉动脉瘤。
动脉瘤的占位效应可能会压迫第III、IV、V对颅神经导致神经麻痹产生相应的神经系统体征。若动脉瘤破裂出血，可能产生后枕部头痛、恶心、呕吐、严重可导致意识不清。若头颅CT显示中脑周围或小脑上池蛛网膜下腔出血需要怀疑小脑上动脉动脉瘤破裂可能。
对于小脑上动脉囊性动脉瘤，血管造影不难发现，但对于夹层动脉瘤容易漏诊，特别是伴有蛛网膜下腔出血的情况下，需要对造影结果进行仔细辨别。Araki等报道过1例小脑上动脉夹层动脉瘤，出血早期造影只显示小脑上动脉桥脑前部血管直径轻度增大，但是并不能判定是责任病灶，直到16d后的复查造影显示夹层明显增大呈囊状。第二医院神经外科也有类似病例。
2.治疗
（1）血管内介入治疗
随着影像学及介入器械的发展，采用血管内介入治疗基底动脉一小脑上动脉动脉瘤，大大提高了其治疗效果。但血管内介入治疗也有其自身的缺点，如栓塞时发生破裂出血或将脑干分支动脉栓塞而产生相应的并发症，对于基底动脉一小脑上动脉动脉瘤，介入治疗仍为最佳选择。Peluso等报道了-年36例小脑上动脉动脉瘤介入治疗情况，围手术期并发症发生率为6.1%。
对于小脑上动脉近端的动脉瘤，以瘤内栓塞为主，若为宽颈，可采用球囊或支架辅助。对于小脑上动脉远端的动脉瘤，若不能瘤内栓塞，可考虑闭塞载瘤动脉，因为远端血管侧支吻合丰富，闭塞载瘤动脉一般不会造成神经系统功能缺损。血管内介入治疗已成为小脑上动脉动脉瘤首选的治疗方法。
（2）外科治疗
小脑上动脉起始部动脉瘤开颅夹闭难度较大，其难度超过基底动脉尖的动脉瘤，虽然近年来颅底外科有不断发展，原有手术入路不断改进以及新入路的出现，如经口、经面及斜坡入路、耳蜗前经乙状窦入路，以及辅以岩骨鳞磨除术等；但夹闭治疗的难度和风险仍然很高。
（3）可能并发症
除了一般动脉瘤介入治疗的可能并发症，此部位动脉瘤治疗较为特殊的并发症是小脑上动脉闭塞而导致的小脑上动脉综合征：患者表现为头晕、呕吐、患侧小脑性共济失调合并静止性震颤、Homer综合征、对侧肢体痛温觉减退和听力减退等症状。
三
策略选择及实施要点1.策略选择
基底动脉一小脑上动脉动脉瘤的首选介入治疗。
此病例的介入治疗还可以选择双微导管栓塞以及球囊辅助栓塞。而对于体颈比近1.0的特别宽颈并且较小的动脉瘤，此两项技术的风险高于支架辅助栓塞。而且这又是一个未破裂动脉瘤，因此我们选择支架辅助栓塞，有利于获得较好的长期疗效。而在支架放置的方式方面，另外的一项选择路径是通过右侧颈内动脉一后交通动脉一基底动脉一左侧小脑上动脉，将支架单纯放置在左侧小脑上动脉内，支架的近端在基底动脉内，这样的放置方式虽有利于小脑上动脉的保护，但操作难度大，支架放置在细小的小脑上动脉内也可能导致较高的血管闭塞可能。另一种支架辅助的方式是将支架经椎动脉从基底动脉放置到小脑上动脉，支架从基底动脉到小脑上动脉将有较大的扭曲角度，操作风险和难度很大。
除了上述各种支架辅助栓塞治疗，可选的介入治疗方式还可以考虑多支架或血流导向装置，通过改变血流而控制动脉瘤的增大和减少破裂出血。但这样的治疗方式还需要更多的临床研究支持。
2.技术要点
将支架放置在基底动脉可以相对缩小瘤颈，而治疗的关键是第1个圈的成篮，形成1个稳定的弹簧圈篮，使得后续的填塞弹簧圈稳定在篮内，不突入到小脑上动脉中，因此我们选择了复杂形态的弹簧圈作为第1个成篮圈，后续的都是选择较小的柔软圈进行填塞。
3.注意事项
（1）小脑上动脉一基底动脉动脉瘤的介入治疗需要尽量保持载瘤动脉通畅
对于本例宽颈动脉瘤，支架的放置方式可以有多种：
①支架放置在基底动脉内，优点是操作相对简单，支架释放后贴壁好，很好地保留基底动脉的形态和改变血流，缺陷是有可能无法很好保护小脑上动脉。本例患者采用支架半释放技术下成篮弹簧圈成篮，后续弹簧圈均填在篮内，达到了保护小脑上动脉的目的，如果保护小脑上动脉困难，还可以采用导丝保护。
②支架只释放到小脑上动脉并保护瘤颈，优点是很好保护小脑上动脉并不影响基底动脉，但支架近端精确定位有难度。
③支架从小脑上动脉释放到基底动脉，优点是保护小脑上动脉，但缺点是支架成角锐利，容易导致支架打折。
④支架导管从前循环逆行到基底动脉，进入小脑上动脉释放支架，优点是克服支架在基底动脉中打折，但操作难度大。
如果此例动脉瘤为破裂出血性动脉瘤，球囊辅助栓塞治疗可以考虑作为首选的治疗方式，目前的高顺应性球囊充盈后不仅能够保护基底动脉端，也能够对小脑上动脉端起保护作用。
（2）减少术中出血风险
采用支架半释放技术。支架半释放技术增加了弹簧圈栓塞过程中弹簧圈微导管头端的活动度，减少了因微导管受限而在弹簧圈上集聚更大张力的风险。
（张磊洪波）
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往期回顾
第一章
颅内动脉瘤的诊断及自然病史
第二章
颅内动脉瘤介入治疗的评价
第三章
颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（上）
第三章
颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（下）
第四章
颅内动脉瘤介入治疗常用技术
第五章
颅内动脉瘤介入治疗常见并发症及处理
经典病例：载瘤动脉闭塞、支架辅助栓塞治疗海绵窦段巨大动脉瘤二例
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颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤治疗病例讨论、策略选择及实施要点
颈内动脉一脉络膜前动脉动脉瘤一例
颈内动脉分叉部动脉瘤二例
大脑前动脉A1段动脉瘤二例
前交通动脉动脉瘤四例
大脑前动脉末梢动脉瘤
大脑中动脉M1段动脉瘤
大脑中动脉分叉部动脉瘤
基底动脉尖动脉瘤
长按
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