作者：邢昕
指导老师：刘漪
单位：安徽省中医院检验中心
患者，男，因“小脑出血3年余”长期入住ICU科室，9月9日在无明显诱因的情况下开始出现高热持续不退，温度波动于39-40.5℃；选取了9.14-9.19的部分血常规检验结果，白细胞正常，中性粒细胞比例升高，外周血涂片显示核左移；胸部CT显示两肺渗出性病变伴纵膈淋巴结肿大，考虑感染引起，但多次血培养无菌生长；痰培养正常菌群。
9.14-9.19部分生化实验结果
9.14-9.19凝血常规实验结果
病人血常规两系进行性下降，高热治疗一直无改善，病因扑朔迷离，治疗效果不佳，且肝功能受损，凝血功能异常，病情愈发严重，9月24日为排查病因，送检骨髓细胞学检查。骨髓涂片镜检可见如下细胞（瑞吉染色，×）：
没错，就是噬血细胞，那病人会不会是噬血细胞综合征呢？
噬血细胞综合征（HPS）又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多征(HLH)，是一类由原发或继发性免疫异常导致的过度炎症反应状态，以发热、血细胞减少、肝脾肿大，以及由一种良性增生的活化巨噬细胞产生的吞噬血细胞现象为主要临床表现的综合征。噬血细胞的出现并不是HLH确诊依据，根据国际组织细胞协会的HLH诊断标准[1]，满足以下两条中的任一条可诊断为HLH。
（1）发现HLH相关的分子遗传学异常者，结合临床可诊断为家族性噬血细胞综合征。
（2）满足下列标准中5条者可以诊断:
①发热，T38.5℃且持续7天以上。
②脾大，左肋下3cm。
③血细胞减少(两系或三系)，中性粒细胞(N)1.0×/L，血红蛋白90g/L，血小板×/L。
④高脂血症(禁食后甘油三酯≥3.0mmol/L)和/或低纤维蛋白原血症(≤1.5g/L)。
⑤骨髓、脾脏或淋巴结中可找到噬血细胞。
⑥NK细胞活性降低或完全缺失。
⑦血清铁蛋白≥μg/L。
⑧sCD25(可溶性白细胞介素-受体)≥U/mL。
我们按照HLH的诊断标准查阅了患者近段时间的相关实验数据，其中血小板和血红蛋白呈现明显下降趋势，甘油三酯和纤维蛋白结果亦明显异常，见下图。
由于患者一直未检测铁蛋白，9月25日立即完善铁蛋白检查，结果显示铁蛋白ng/mL。
HLH起病隐匿，具有阶段性，早期患者可不表现出所有特征，导致诊断困难，我们亦采用了适用于继发性HLH诊断的HScore的积分标准[2]，该积分系统由9个临床简单易得的实验数据组成，积分越高，发生HLH的概率越大。Hscore分被认为是最佳的截断值，可对90%的继发性HLH做出精确的诊断。根据收集的实验数据，此例患者积分高达分。
Hscore诊断标准中的参数和积分标准[2]
在这个案例中，患者持续高热不退，血细胞两系进行性下降，拨开云雾的是骨髓涂片中明显可见的噬血细胞，通过噬血细胞的发现，再从杂乱无序的实验室检查结果中串联起高甘油三脂，低纤维蛋白血症，高血清铁蛋白及肝功能受损，继而集齐了HLH的5条诊断标准，至此，峰回路转，真相大白。
患者前期一直未检测铁蛋白，这也说明临床医生并未考虑到HLH，铁蛋白是巨噬细胞活化的重要标志，当血清铁蛋白0ng/mL时，其诊断的敏感度为90%，特异度为96%，依据骨髓穿刺报告的建议后期检测铁蛋白，9月25日和9月28日结果显示铁蛋白ng/mL。此患者呼吸道病原体谱：阴性，EB病毒未检测，于9月25日在肺泡灌洗液中培养出细菌，临床诊断考虑为感染引起的噬血细胞综合征。
1.噬血细胞综合征中国专家联盟，噬血细胞综合征诊治中国专家共识[J].中华医学杂志,,98(2):91-94.
2.沈悌，赵永强，血液病诊断及疗效标准[M].科学出版社,,-.
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