在平时的临床工作中，患者是一个复杂的整体，他可能合并多种疾病而需要临床医生的个体化处理。遇到脑出血患者，该怎么来控制他的血压呢？看新研究给我们带来哪些启示……
由欧洲卒中大会（ESC）新研究看
脑出血后血压如何管理？
医院神经内科丁宏岩董强
INTERACT研究最新结果揭晓
INTERACT研究包括INTERACT1和INTERACT2两部分。去年5月发表在《新英格兰医学杂志》的INTERACT2研究结果显示，对于脑出血发病6h内收缩压在~mmHg的患者，使其血压尽快（1h内）降至mmHg以下是安全的，且通过有序回归分析可发现，这种积极的血压管理方式较按照指南将收缩压控制在mmHg以下即可的温和降压治疗预后良好的比例明显增加（P=0.04）。此后陆续有此研究相关分析结果发布。
在本次欧洲卒中大会（ESC）上发布的INTERACT综合分析结果包括：①血肿周边绝对水肿量的增加是脑出血90d预后不良（mRS3~6分）的独立预测因素，不受年龄、性别、国家、脑出血史、使用抗栓药物史、血压、血糖、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、血肿部位、是否破入脑室、基线血肿大小、24h后血肿扩大、CT检查时间、治疗方法等因素影响；②白细胞数量增加是脑出血预后不良的预测因素之一，但非独立预测因素；③积极降压能减轻血肿周边水肿，积极治疗组发病24h内平均收缩压mmHg，按照指南治疗的对照组平均收缩压mmHg（P＜0.），发病24h后复查CT结果提示治疗组血肿周边水肿增长4.77ml，对照组增长5.65ml（P=0.04），调整血肿位置、大小和CT检查时间后，差异仍存在，但将血肿和水肿体积合起来计算，则是阴性结果；④脑出血发病7d内血压下降的幅度越大越有益，入组1h至发病7d内，血压下降幅度超过20mmHg、10~20mmHg之间均比下降幅度小于10mmHg的患者预后更好；⑤收缩压的血压变异性是预后的独立预测因素，平均收缩压和最大收缩压也有预测作用，而舒张压和平均动脉压的变异性无预测作用，故提示脑出血后除积极降压外，亦应保持血压平稳；⑥抗栓相关脑出血患者血肿量大于非抗栓相关脑出血，积极降压治疗虽有减少血肿扩大的趋势，但无统计学差异。
ENOS研究
ENOS是一项国际性、多中心、随机、单盲对照试验，共入选例年龄18岁、发病48h内、肢体无力超过1h、收缩压在~mmHg、发病前无明显神经功能缺失（mRS3分）、无明显意识障碍[格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分]的卒中（包括缺血性或出血性）患者，随机分为两组，一组使用硝酸甘油（GTN5mg/d，1周）控制血压，另一组不使用GTN，原来的降压治疗或继续或中断，随访3个月后的结果。结果显示，GTN治疗提高了心率，增加了头痛、低血压的发生，但没有改善卒中患者的预后，无论是缺血性还是出血性卒中均无阳性结果。对其结果进行分析，研究者认为可能与治疗时间过晚（入选患者发病超过6h，而INTERACT研究是发病6h内）及降压幅度不大[下降（7±3.7）mmHg]有关。但该试验亦说明这种方法对卒中急性期血压的控制是安全的，可以用于溶栓之前的血压控制，未来缩短治疗时间窗可能是进一步研究的方向。另外，该研究发现，卒中后继续原来的降压治疗比中断原有降压治疗可能更有利。
虽然降压治疗似乎成为脑出血后的主流声音，但仍有截然相反的研究结果。如坎地沙坦治疗急性卒中试验（SCAST）。该研究共纳入例收缩压≥mmHg的患者，发病30h内给予坎地沙坦4mg，随后逐渐加量，第3至7天达到16mg。对照组予安慰剂治疗，治疗后两组血压有明显差异。随访6个月，两组复合血管事件无明显差异，但治疗组患者功能结局更差。今年发表的该研究脑出血亚组分析结果显示，即便是出血患者，使用这样的治疗方案仍然有害无益。
综上所述，脑出血后的血压管理尽管有了进一步结果，但由于上述研究入选人群有偏倚，如INTERACT2研究中患者的出血量较小，平均只有11ml，上述结果仍不宜推而广之。而且，相对缺血性卒中而言，脑出血的研究还相当粗糙，如入选对象没有按照出血部位、大小、患者年龄等因素进行更加细致的区分，更缺乏是否伴随脑供血动脉严重狭窄等因素的综合分析，因此目前多数研究没有得出阳性结果是必然的。未来研究应对研究人群进行严格的选择才有可能得出更有针对性的阳性结果。
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