多中心双心室再同步治疗的长期死亡率及特点

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作者：齐书英、王冬梅、于海波、丁超、田福利、汝磊生、李洁、张宾、韩雅玲

单位：解放医院、医院、解放军医院

1.临床资料：年3月~年6月分别在3个医疗中心住院行CRT治疗的心衰患者例，男例，女46例，年龄34～82（平均60.57±11.75）岁。缺血性心肌病（ICM）59例，非缺血性心肌病（NICM）例。伴永久性房颤36例。NYHA心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级99例，Ⅳ级85例；LVEF≤35％；QRS波时限≥ms例，QRS波时限ms8例（均经组织多普勒证实心脏存在不同步[7]）。排除急性心肌梗死（AMI）3个月的患者。所有患者术前均行血常规、生化、胸部X线摄片及超声心动图术等检查；缺血性心肌病均经冠脉造影检查后确诊，其中35例行心脏介入治疗（PCI），2例行心脏搭桥治疗（CABG）。术前均经过最佳药物的抗心衰治疗，术后均用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和/或利尿剂及地高辛，随访6个月~12年（平均58月）。

2.CRT植入[8,9]：该组患者中3例开胸心外膜植入左室电极导线，其余例经均经静脉植入CRT起搏系统，植入CRT－P（即心脏再同步治疗，无除颤功能）的患者例(76.00％)，植入CRT－D（心脏再同步治疗除颤器）的患者48例(24.00％)。术后根据患者的活动量将起搏器程控为最大的双心室起搏状态，尽量降低输出电压以保证延长电池寿命。

3.术后随访：术后每半年随访一次，由专人负责随访患者。临床评估：主要观察死亡情况并记录其死亡时间、死因，死亡分为心源性死亡和非心源性死亡。心源性死亡包括所有原因的心脏原因的死亡，如心源性猝死、心衰恶化死亡、心肌梗死、心脏手术等相关的死亡，非心源性死亡包括非心脏原因的死亡，如肿瘤、脑血管意外、感染等。其他临床状况的评估包括NYHA心功能、6分钟步行距离（6－MWT）；心脏超声检查：在起搏器植入前和植入3、6个月行心脏超声检查，用Simpson法计算LVEF[7]，检测左房舒张末内径（LAEDD）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）及治疗药物的增减情况。回顾性随访死亡率，最长随访至12年。术后在心脏超声的指导下根据E、A分离情况优化AV间期，根据经主动脉瓣血流速度积分（VTI）优化VV间期。

4.统计学分析：计量数据以均数±标准差表示，计数资料以例数或百分数（％）表示，数据分析用SPSS11.5软件进行统计学处理。计量资料比较用配对或非配对t检验，计数资料比较采用x2检验，采用Kaplan－Meier法估计生存率和采用LogRank对生存曲线分布是否相同进行检验，采用Logistic回归分析多因素对CRT术后死亡的影响，P0.05为差异有统计学意义。

1.总死亡率及死亡原因分析：全组死亡51/例（25.50％），死亡原因分析：心源性死亡36/51例（70.59％），其中猝死21例（占全部死亡病例的41.18％，占心源性死亡的58.33％），心衰恶化死亡11/36例（30.56％）；非心源性死亡13/51例（25.49％），其中肿瘤死亡7/13（53.85％），脑血管意外2/13（15.38％）；不明原因死亡2例（3.92％）。心源性死亡明显高于非心源性死亡，差异有显著性意义（x2=53.12，P0.)），且心源性死亡组中以猝死比例最高，差异有显著性意义（x2=36.74，P0.)，非心源性死亡组中肿瘤比例最高，差异有显著性意义（x2=25.10，P0.01)。见图1。

图1患者死亡情况分布图

2.不同死因患者的基础情况分析：心源性死亡与非心源性死亡术前基础状况有很大不同，包括：心源性死亡的病因多为NICM（28/36例，77.78％），非心源性死亡多为ICM（11/13例，84.62％）（P0.）。心源性死亡组比非心源性死亡组年轻（P0.），心源性死亡组比非心源性死亡组左房、左室大，LVEF低，肺动脉压力高，舒张功能差（P0.05~0.01）。但在性别、心衰病程、血清肌酐水平、术前及术后QRS时限、术后左室射血分数、左室电极位置的变化等指标的差异均无显著性（P0.05）。见表1。

表1不同死因患者的术前基础情况

3.不同病因心衰患者CRT术后死亡情况分析：ICM患者死亡20/59例（33.90％），NICM死亡31/例（21.98％），ICM组死亡率高于NICM组，但统计学差异无显著性（P=0.06）。在NICM死亡的患者中，心源性死亡28例，其中心衰恶化死亡患者11例（7.80％)，猝死16例（11.35％），心脏移植后死亡1例（0.71％），肿瘤死亡2例（1.42％），脑梗塞1例（0.71％）；而在ICM死亡的患者中，猝死5例（25.00％），心梗3例（15.00％），肿瘤死亡5例（25.00％），脑出血、肺炎、腹主动脉瘤、肾功能衰竭及中毒致多器官功能衰竭各1例（各5.00％），不明原因2例（10.00％）。

4.CRT类型对死亡率的影响：CRT－P（例）和CTR－D（48例）两组患者的基础情况（包括性别、年龄、病史、心功能指标、化验指标等）均无统计学差异（P0.05）。植入CRT－D的48例患者中死亡11例，占全部死亡病例的21.57％，死因分别是：心源性死亡4例（占36.36％，其中心衰恶化死亡和心梗死亡各1例分别占9.09％，猝死2例占18.18％），非心源性死亡5例占45.45％（其中脑血管意外死亡2例，肺炎、肺栓塞和肾衰各1例），不明原因死亡2例占18.18％。植入CRT－P的例患者中死亡40例，占全部死亡病例的78.43％，死因分别是：心源性死亡33例（占82.50％，其中猝死19例占47.50％，心衰恶化死亡患者11例占27.50％，心梗死亡2例占5.00％，心脏移植后死亡1例占2.50％），非心源性死亡7例占17.50％，均为肿瘤死亡。CRT－P组总体死亡率高于CRT－D组（x2=3.13，P0.01），从死亡原因构成比分析，CRT－D组以非心源性死亡为主，CRT－P组以心源性死亡为主(x2=2.66，P0.01)，其中CRT－D组猝死的发生率较CRT－P组下降了29.32％，差异有统计学意义（x2=2.16，P0.01）。

5.心衰CRT术后心源性死亡的影响因素回归分析：以单因素和多因素Cox回归分析，发现年龄、病程、术前QRS时限和心功能是CRT术后心衰患者发生心源性死亡的预测因子。见表2。

表2单因素和多因素Cox回归分析心衰患者心源性死亡的预测因子

本研究资料来自3个医疗中心，分别位于中国的华北和东北部，CRT术前及随访指标的评定均用统一标准，对例CRT术后的心衰患者进行死亡情况分析，随访时间6个月~12年（平均58月）。

本研究结果显示：

①心衰CRT术后全因死亡率25.50％，其中心源性死亡率占70.59％，猝死率41.18％，心源性死亡明显高于非心源性死亡及不明原因死亡，差异有显著性意义（P0.)），且心源性死亡组中以猝死比例最高，差异有显著性意义（P0.)，非心源性死亡组中肿瘤比例最高，差异有显著性意义（P0.01)。

②心源性死亡的病因中，NICM占77.78％，非心源性死亡中ICM占84.62％（P0.），心源性死亡组比非心源性死亡组年轻（P0.），心源性死亡组比非心源性死亡组左房、左室大，LVEF低，肺动脉压力高，舒张功能差（P0.05~0.01）。

③CRT－D植入率仅占全组病例的24.00％，CRT－P组总体死亡率高于CRT－D组（P0.01），CRT－D组以非心源性死亡为主，CRT－P组以心源性死亡为主(P0.01)，其中CRT－D组猝死的发生率较CRT－P组下降了29.32％（P0.01）。

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，具有高发病率和高致死率，Framingham研究结果显示[10]，症状性心衰的总死亡率在男性和女性分别为24％和55％，尽管药物及器械治疗有所进展，即使在药物治疗取得巨大进步的今天，症状性心衰的死亡率仍然很高，在确诊最初的2.5年仍有20~25％的意外死亡率，5年死亡率高达50％。众多研究分析认为，在心衰死因中，猝死大约占一半[11]，猝死占总死亡率的比例从Framingham时代到现代并无大的改变[12]。国外大量多中心研究证实，CRT治疗可改善心功能I～IV级(轻度~重度心衰)、宽QRS波心衰患者症状、运动耐量，降低心衰住院率、死亡率，逆转心肌重构、心衰进程。但荟萃分析发现，CRT治疗可有效降低进行性心力衰竭导致的总死亡率，但不能降低心脏性猝死风险；而CR－D较单独应用ICD或CRT具有更多临床获益[13]，国内这方面的报道少且样本量小。本研究对例CRT适应证心衰患者进行为期6个月~12年(平均58个月)的随访，发现心衰患者CRT治疗后全因死亡率明显降低(25.50％)，但CRT治疗猝死率下降不明显，而与CRT组比较CRT－D组明显降低猝死率(18.18％vs47.50％)，与国内外文献结论一致，提示符合CRT植入适应证的心衰患者尽量植入CRT－D，以降低患者的猝死率，挽救更多患者的生命。

关于心衰的基础疾病对CRT疗效的研究已有较多报道，但结论不一。REVERSE研究[14]表明一年随访期内NICM组较ICM组心衰恶化的患者比例显著减低，三年的随访期内ICM组较NICM组有较高的死亡率及心衰事件的发生(分别为34％对24％,P＜0.)，提示两组间导致心衰发生的病理生理学原因及机制不同。目前研究表明CRT治疗不同病因的心衰的临床疗效存在争议。我们之前的研究[15]曾对比非缺血性和缺血性心衰患者CRT的长期疗效，发现经CRT术后两组心衰患者的临床及心脏功能指标均明显改善，但非缺血性心衰患者临床改善更明显，与CARE－HF试验[4]的研究结论一致。但不同病因心衰CRT治疗降低死亡率的获益文献报道较少。本研究发现，CRT植入术后缺血性心肌病心衰患者死亡率为33.90％，非缺血性心肌病死亡率为21.98％，缺血性心肌病组死亡率高于非缺血性心肌病组，但统计学差异无显著性（P=0.06）。在心源性死亡的心衰患者中，非缺血性心肌病占77.78％，明显高于缺血性心肌病（P0.），心源性死亡组比非心源性死亡组年轻（P0.），心源性死亡组比非心源性死亡组左房、左室大，LVEF低，肺动脉压力高，舒张功能差（P0.05~0.01），CRT－D组猝死的发生率较CRT－P组下降了29.32％（P0.01）。出现以上变化的原因考虑NICM心衰患者存在更加显著的不同步，加上年龄较轻，患其他系统疾病包括肿瘤的几率较低。NICM心衰患者CRT植入后虽然心功能好转及总死亡率下降更明显，但心源性死亡比例明显高于非心源性死亡，提示NICM心衰患者更应该选择CRT－D治疗以降低心源性死亡率从而改善预后。

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