儿童康复多学科联合门诊
“愈”见MDT
走近脑瘫
医院儿童康复多学科联合门诊，本周又迎来了数名小朋友。“一站式、全方位、立体化”的优质服务，在这隆冬之际显得格外温暖。
本周MDT案例分享NO1.脑积水（术后），发育迟滞，房间隔缺损简要病史：
患儿，女，12月。早产，有缺氧史抢救史，Apgar评分：5-5-8。患儿出生后因脑积水行手术治疗，术后反复感染，共有7次手术治疗史，曾因内置管感染，改为外引流，并予“斯沃”等抗感染治疗。患儿生长发育较同龄儿落后，10个月可抬头稳，11个月可翻身，至今不能独坐。未曾行康复治疗。有新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿败血症、中央型房间隔缺损、动脉导管未闭、脑积水、脑软化、新生儿黄疸、新生儿贫血等病史。
体格检查：
体重8.5kg，身长77cm，头围47cm，头型偏，无落日征。发音单调，不会叫人。双上肢有过中线运动，双手抓握略差，可抬头，会翻身，不可独坐，坐位平衡0级，不可四点爬，不可直跪，不可独站。四肢肌张力增高，双上肢肌张力2级，双下肢内收肌张力2级，双侧腘绳肌张力2级，双侧小腿三头肌张力2级。双踝阵挛（-）。
■■■■■感染最早期头颅CT影像，可见脑室明显增宽影像-张主任头颅CT读片：脑积水术后表现，最近一次CT片较前片改善。
神外-李主任患儿头型偏，但有引流管，暂不考虑头盔纠正治疗；目前无“落日征”，建议定期随访头颅CT脑室积水情况；积极康复治疗。
营养-汤主任建议加强营养，每天食用一个鸡蛋，同时加辅食，补钙。
康复-杜主任积极治疗原发疾病，完善粗大精细运动功能等康复评定，予以PT、OT家庭康复指导，改善坐位平衡功能，促进患儿粗大、精细运动功能发育。
小编总结脑积水不是一种单一的病，脑积水多见于各种颅脑外伤后、颅内肿物或感染，使得脑脊液吸收障碍、循环受阻或分泌过多而致脑室系统进行性扩张或（和）蛛网膜下腔扩张。其典型症状为头痛、下肢无力、站立或行走不稳、尿失禁、共济失调、反应迟钝、进行性自主语言躯体活动减少。脑积水患者神经功能障碍程度与脑积水导致的脑萎缩严重程度正相关，应积极采取措施诊治，早期明确病因并作相应治疗，或手术引流降低颅内压，在生命体征平稳后早期康复训练，促进恢复功能。
“落日征”现象：脑积水的进一步发展，压迫中脑顶盖部或由于脑干的轴性移位，出现上凝视麻痹，使婴儿的眼球不能上视。
NO2.发育迟滞，癫痫
简要病史：
患儿，女，15月。出生史无异常，生长发育较同龄儿落后，现仍不能独坐、不能独站。年5月（8月龄）患儿无明显诱因下出现抽搐，表现为突然点头，发作后哭闹，予抗癫痫药物治疗，发作频率减少。曾于外院行康复治疗，-11-15发热后再次抽搐，遂停止康复。现抗癫痫药加量，控制可。
体格检查：
神清，喜吃手，发音单调，不能叫爸爸妈妈，不能理解简单指令。双上肢有过中线运动，双手抓握差，可抬头，头控差，会翻身，不可独坐、独站。肌张力不高。双踝阵挛（－）。
辅助检查：
.9视频脑电图检查提示：异常脑电，痉挛发作，痉挛强直发作，痫样放电。
影像-张主任外院头颅MRI读片：额颞部脑外间隙略宽，必要时复查头颅MRI。
神外-李主任继续抗癫痫药物治疗，不可擅自停药减量等，同时注意避免高热等诱发癫痫的刺激；改掉吮吸手指习惯。
营养-汤主任患儿体型偏瘦，体重低于正常标准，建议增加每日奶量，避免正餐前饮用；主食：蔬菜水果：荤菜＝３：２：１，定期更换食物种类；减少甜品、糖果等刺激性食物，防止癫痫发作。
康复-杜主任建议完善康复评定，评定患儿粗大运动、精细运动、认知功能，了解骨质强度，予以综合康复治疗，促进患儿运动及认知、言语功能发育，康复训练时注意监测患儿是否有癫痫发作，避免刺激；并定期脑电监测。
小编总结癫痫康复治疗主要包括：1.社会心理问题及其干预；2.行为干预；3.确保躯体健康。
NO.3脑裂畸形,（右侧）偏瘫简要病史：
患儿，女，16个月。出生史无异常，患儿发育较同龄儿落后，现能独站，独走不稳。现康复治疗中。
体格检查：
身长82cm；体重10.5kg。会叫爸爸妈妈，能理解简单指令。右手喜握拳，主动抓握稍差，能腹爬，不可四点爬，可独站、独走，不稳，站立平衡2级。右侧肢体肌张力1级，左侧肌张力正常。双踝阵挛（-），左巴氏征（-），右巴氏征（+）。
影像-张主任头颅MRI读片：左侧额叶开唇型脑裂畸形，伴灰质异位，左侧脑室扩大，建议定期复查头颅MRI，随访脑发育情况。
神外-李主任根据患儿MRI及临床表现，目前无需外科干预。脑裂异常需注意生长发育过程中是否出现抽搐发作等异常，如有发现，及时就医；定期随访，3月后复查MRI。
营养-汤主任目前患儿身高体重在正常范围，继续当前喂养方案。
康复-杜主任康复评估：粗大运动能落后，精细运动能中等水平，右上肢较左上肢差，言语能可；予以PT、OT等综合康复治疗，以改善平衡及步行稳定性，提高右上肢精细运动功能；先天性脑裂畸形，建议遗传内分泌科就诊，排除基因染色体异常。
小编总结脑裂畸形是一种神经元移行异常的先天性中枢神经系统性疾病，临床表现主要与裂隙的多少、部位，以及开放、闭合程度有很大的关系。脑裂畸形的患者，常伴发其他中枢神经系统畸形，头颅CT/MRI可以清楚地显示脑裂畸形的解剖特点，及其伴发的脑发育畸形，需定期随访脑发育情况。临床上，脑裂畸形患者除表现为精神、运动发育迟缓外，还极易出现癫痫等症状，家长应注意观察，如有发现，及时就医。
康复评估NO4.头部外伤，偏瘫，左肱骨骨折，左股骨骨折简要病史：
患儿，男，3岁。.8.9坠楼后昏迷，急诊至我院，诊断为“左肱骨骨折；左股骨骨折；创伤性休克；肾挫伤：蛛网膜下岀血；硬脑膜下积液；创伤性硬脑膜下血肿；局灶性大脑挫裂伤”，后于PICU、儿骨科住院治疗。病程中，患者逐渐恢复意识，但右侧肢体无自主活动、关节僵硬。.8.28因“左肱骨骨折；左股骨骨折”于全麻下行左肱骨、左股骨骨折切开复位内固定术+左肘左膝松解、周围神经探查、筋膜松解术。.10.13在局麻下行“左肘术后内固定物取出术+左肘关节松解术”，现左上肢活动可，右上肢可上抬至肩高度，不能独走。
体格检查：
神清，词汇量可，能叫人，能理解简单指令，吞咽可。腹软，无压痛、反跳痛。左上肢精细运动可，右上肢可上举至肩、握力差、屈曲畸形，双下肢部分自主活动，双侧膝反射、踝反射亢进，双巴氏征（+），双踝阵挛（+），双踝被动背屈不能达中立位。双下肢内收肌肌张力1级，双侧小腿三头肌肌张力2级。肌力、感觉检查不配合，屈髋伸膝、尖足、剪刀步态。
影像-张主任头颅MRI等读片：两侧额颞部少许硬膜下积液（慢性硬膜下出血），两侧枕部硬膜下较前吸收，右侧半卵圆区小片脑挫裂伤后改变，定期随访：多发性胸椎压缩性骨折后，左侧肱骨、股骨术后内固定中。
神外-李主任1月后复查头颅MRI，评估硬膜下积液吸收情况。
营养-汤主任患儿目前营养摄入可，建议加强康复训练，防止营养过剩。
康复-杜主任患儿高处坠落，多发损伤，近期有腹痛，因此，康复治疗前需完善脑电图、腹部超声、尿常规、泌尿系统超声、左肱骨和左股骨正侧位片等相关检查，评估患儿是否存在其他损伤，及骨折愈合情况，保证患儿生命及骨折部位安全的前提下，予以PT指导，改善患儿肢体运动功能。
小编总结骨损伤康复治疗的主要目的是在骨折整复和固定的基础上,促进骨折愈合，针对导致骨关节功能障碍的因素(如肿胀、粘连、关节僵硬、肌肉萎缩等)运用物理治疗、作业治疗以及支具等手段,最大程度的促进骨关节的功能恢复,以适应日常生活、工作和学习。
（1）骨折固定期：抬高患肢,患肢未固定的各关节进行主动活动,固定部位进行等长肌力训练；健侧肢体与躯干应尽可能维持其正常活动。
（2）骨折愈合期：可使用无痛范围内的持续性关节被动活动，恢复关节活动度；根据肌肉力量情况,逐步增加肌力训练强度促进肌力增加，每次训练以肌肉适度疲劳为宜。物理因子治疗包括温热疗法、光疗、电疗(低频电刺激疗法),并定期复查X线片,了解骨折愈合情况和康复治疗的效果。
（3）骨折恢复期：进行关节全范围的持续性关节被动活动训练；肌力训练包括等长、等速肌力训练，配合关节牵引、关节松动术和支具的合理使用。此阶段，上肢损伤患儿可进行手功能训练,下肢损伤患儿可进行平衡和本体感觉训练、步态训练等；物理因子治疗包括低频神经电刺激疗法、肌电生物反馈训练等。
NO5.发育迟滞简要病史：
患儿，男，5岁，出生史无异常。患儿2岁时仍不能说话，易激惹，好动，注意力不集中。当地行康复治疗2年余。期间脑电图、血串联质谱、染色体、基因检查均未发现异常。
体格检查：
神清，能说“mama”，不能说短语、句子，偶可叫人，可模仿发音，能理解简单指令，双上肢精细运动可，可独站，可独走。四肢肌力、肌张力可。双踝阵挛（-），双巴氏征（-）。
影像-张主任年外院CT、MRI读片：未见明显异常。
神外-李主任建议复查头颅MRI。
营养-汤主任患儿目前营养摄入可，建议继续当前喂养方案。
康复-杜主任患儿运动发育正常，但言语发育及人际互动、交流障碍，予言语、认知发育评定，根据评定结果予ST家庭康复指导；患儿易激惹，好动，注意力不集中，与人交流少，建议儿童心理科就诊。
小编总结此类患儿无明显脑发育异常、运动发育异常等，存在言语发育落后，且伴有易激惹、好动、注意力不集中等异常行为，应注意考虑儿童精神心理方面的疾病可能，建议早期至心理专科评定，并进行心理干预。
NO6.脑肿瘤（术后）简要病史：
患儿，男，6岁。因小脑脑干肿瘤（后颅窝胶质瘤）、脑积水于.11.11我院儿神经外科行肿瘤切除术，术后规律复诊，遗留行走不稳。.11.5突发头痛、右侧肢体活动不利、失语，急诊就诊提示病灶增大，合并脑积水，于.11.12外院行“枕下后中入路后颅窝肿瘤切除术”，术后遗留言语、吞咽、行走障碍，目前鼻饲管留置中。患儿面部无表情，眼球左右活动不能，不可独站、独走。肿瘤病理提示：低级别胶质瘤，符合毛细胞型星形细胞瘤。
体格检查：
神清，喉部有发音，鼻饲管留置。双眼球上下活动可，右眼内收可，余眼球内收、外展活动受限。双侧额纹消失，皱眉、露齿不能，伸舌、耸肩力弱。躯干控制力弱、平衡差，独坐可，独站、独走不能。四肢肌张力偏低，左下肢肌力4级，右下肢肌力4-级。双巴氏征（+）。
影像-张主任外院MRI：后颅窝毛细胞型星形细胞瘤术后改变，幕上脑积水；因毛细胞星形细胞瘤易复发、转移，建议定期随访头颅、脊髓MRI。
神外-李主任毛细胞星形细胞瘤易复发、转移，建议定期随访头颅、脊髓MRI。
营养-汤主任建议改用高能量配方奶粉喂养，注意鼻饲管喂养方法及清洁护理。
康复-杜主任完善脑电图、血常规等检查，完善康复评定，评估患者吞咽、粗大运动、精细运动功能，予以综合康复治疗，改善吞咽、运动功能。
小编总结毛细胞型星形细胞瘤好发于20岁前，无明显性别差异，随年龄增大而发病率降低。患者可出现局灶性神经功能障碍或巨颅症、头痛、内分泌紊乱、颅内压增高等非特异体征。应早期发现并手术治疗，术后放化疗等，同时进行康复治疗，包括认知行为干预、运动训练、淋巴水肿处理、营养支持、疼痛管理等。
MDT预约信息联合门诊患者
脑瘫、癫痫、脊髓占位、脑肿瘤、脊髓栓系等中枢神经发育异常患儿；发育迟缓患儿，肌张力异常患儿；染色体异常、罕见病等
联合门诊时间与地点
时间：周一下午13：30
地点：医院2号楼12楼特需门诊
(上海市杨浦区控江路号）
联合门诊预约方式
目前仅限电话人工预约
预约（诸老师）
预约时间：周一至周五（法定节假期日除外）
上午08：00-11：30
下午13：30-17：00
END图文郭海滨汪德轩樊婧王立霞扫
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