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临床中，我们常常遇到这样的困惑：面对急性脑出血（ICH）患者，启动降压治疗的时机如何把握？降压强度应该控制在什么范围？8月5日，在“中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSATISC）”「脑血管病临床实践Ⅰ」论坛上，来自首都医科医院的杨中华教授对“急性脑出血血压管理的已知和未知”这一专题做了精彩分析，为我们解答了上述问题。
了解2项研究
为人熟知的INTERACT2和ATACH-2两大随机对照研究都针对轻-中度ICH患者进行了早期强化降压试验，但却取得了不一致的结果：
INTERACT2和ATACH-2研究
▌INTERACT2研究
年发布的INTERACT2研究是一项国际多中心RCT研究，共纳入例发病6h内、SBP～mmHg的急性自发性ICH患者，随机分为强化降压组（治疗目标为SBP＜mmHg）和标准降压组（按照指南推荐要求SBP＜mmHg）。研究结果显示，强化降压组和标准降压组治疗90天时，mRS评分达到3-6分的患者比例分别为52%和55.6%（P＝0.04）。提示积极降压治疗似乎能够改善患者总体预后。
▌ATACH-2研究
年发布的ATACH-2研究同样属于多中心RCT研究，共纳入例4.5h以内发病、至少一次SBP＞mmHg的ICH患者，随机分配至强化降压组（治疗目标为SBP达到-mmHg）或标准降压组（治疗目标为SBP达到-mmHg）。结果显示，强化降压组和标准降压组治疗3个月时mRS评分达到4-6分的比例分别为38.7%和37.7%；强化降压治疗导致7天内肾脏不良事件有所增加（9%vs.4%，P=0.）。提示进一步强化降压不能够改善患者愈后，反而会增加肾脏不良事件。
可以看出，相对于INTERACT2研究，ATACH-2研究对ICH患者的血压管理更加积极，虽然未收获相应积极的效果，但有必要对这两个研究进行进一步事后分析，深入了解降压治疗对ICH患者的价值。在此基础上，杨中华教授分析总结了急性ICH血压管理的7个重点。
明确7个问题
▌问题1.为什么要对轻-中度ICH患者进行早期强化降压治疗？
年发布的针对INTERACT2和ATACH-2两个研究的汇总分析发现，强化降压后在24h内达到SBP目标是安全的，与良好结局有关。研究共纳入了INTERACT2和ATACH-2试验的例患者个体化数据。患者血肿体积平均为10.8ml，NIHSS评分平均11分，发病平均时间为3.6h；早期收缩压平均降幅为29mmHg，随后SBP达到mmHg，SBP变异性为14mmHg。
经分析发现，SBP的持续降低与功能改善相关，SBP每降低10mmHg，患者不良结局大概可降低10%，降压获益明显。
年，一项涵盖了INTERACT2和ATACH-2研究的针对5个临床对照试验的Meta分析（共涵盖例ICH患者，其中强化治疗组例，保守治疗组例）发现，强化降压治疗能够降低24h相对血肿增长，也能够降低24h绝对血肿增长（降幅为1.53ml）。
这些研究结果提示我们，对轻-中度ICH患者进行早期强化降压治疗是有必要的。
▌问题2.为什么轻-中度ICH患者应平稳降压？
针对INTERACT2研究的事后分析发现，在超急性期（发病后24h）内，患者SBP标准差与90天严重残疾和死亡相关；急性期（发病2-7天）内SBP高变异度预示着不良预后。这说明患者血压的变异度越大，最终预后越不好。
同样在针对INTERACT2和ATACH-2两个研究的汇总分析中，研究者分析了患者超急性期血压变化情况，发现24h内SBP变异度与神经功能恶化和死亡相关。
因此，对轻-中度ICH患者而言，24小时平稳降压非常关键。
▌问题3.轻-中度ICH后降压治疗的时机是什么？
INTERACT2研究的事后分析显示，强化降压1h内SBP下降≥20mmHg并维持7天，患者死亡和残疾风险最低。
针对ATACH-2研究的事后分析观察到相同现象。即超早期（发病2h内）强化加压可以降低血肿扩大、改善患者预后。
但也有试验得到相反结论。基于救护车的RIGHT-2试验事后分析发现，院前应用硝酸甘油（GTN）贴片降压会增加急性卒中患者不良结局。
RIGHT-2事后分析共纳入ICH亚组患者例。在救护车上，随机经皮给予患者硝酸甘油5mg治疗，研究主要终点为90天时的mRS评分。结果显示，在发病74min内使用GNT会增加血肿扩大。其原因可能与GNT会导致扩张血管、凝血功能障碍、ICP升高有关。
基于目前不同试验取得的不同结果，我们需要进一步研究验证超早期降压的疗效，例如目前正在进行的试验——超早期院前降压试验ITERACT4。
▌问题4.轻-中度ICH降SBP最佳目标值是多少？
INTERACT2研究的事后分析支持在超急性期和急性期将降SBP目标值下限界定为mmHg。分析发现，SBP与预后呈“U”型关系，24h内最佳SBP值为mmHg，2-7天为-mmHg，无论是高于这个值还是低于这个值，患者预后皆不佳。
而在ATACH-2研究中，与SBP目标为-mmHg相比，早期强化降压至-mmHg未降低患者死亡率或残疾率。提示SBP降至mmHg以下未能获益，亦支持将SBP目标值下限定为mmHg。
将INTERACT2和ATACH-2两个研究的汇总分析发现，如果将SBP降至mmHg以下，会增加患者神经功能恶化风险，提示轻-中度ICH患者SBP降至太低对患者愈后没有帮助。但如果将收缩压降至-mmHg，亦可降低患者神经恶化风险。但在真正临床操作中，将SBP降至mmHg以下会导致血压过低风险增加，因此考虑操作安全性，或许将SBP目标值下限定为mmHg更为合适。
那么，SBP目标值有没有上限？
年的ICHADAPT试验证实SBP＜mmHg未降低血肿周围相对CBF（rCBF），支持将ICH患者SBP上限定为mmHg。研究对24h内发病、SBP＞mmHg的自发性ICH患者静脉输注降压药物，以观察治疗后SBP＜mmHg（n=39）或＜mmHg（n=36）者2h内血肿周围rCBF。结果发现，SBP＜mmHg组与SBP＜mmHg组血肿周围rCBF没有显著性差异（P=0.19）；同样，血压变化幅度与血肿周围rCBF之间没有关系。
因此，将ICH患者SBP目标值上限定为mmHg可能比较安全。
▌问题5.ICH患者SBP最大降幅应是多少？
针对INTERACT2和ATACH-2两个研究的汇总分析显示，如果在发病1h内降SBP幅度超过60mmHg，预示着患者功能恢复差、血肿扩大、神经功能恶化、死亡、不良事件增加等不良结局。提示发病1h内降SBP幅度不宜超过60mmHg。
以往受试者SBP多在-mmHg，那么对于SBP超过mmHg的ICH患者，如何确定最佳降压幅度？
ATACH-2研究事后分析发现，如果将这类患者SBP降至mmHg以下，会增加患者不良结局，同样无法获益。在ATACH-2事后分析研究中，共纳入例SBP超过mmHg的ICH患者，其首次SBP平均高达mmHg，强化降压组治疗后SBP平均降幅达mmHg。如此大的SBP降幅，可能最终导致了不良结局的发生。
医院单中心队列研究，为SBP＞mmHg的ICH患者最佳降压幅度提供了参考。该研究发现，对于SBP＞mmHg的患者，无论是肾功能正常者还是伴有慢性肾病者，SBP降幅超过90mmHg时，皆增加患者AKI风险。
因此推测，对于SBP＞mmHg的ICH患者最大SBP降幅不宜超过90mmHg。
▌问题6.中-重度ICH降SBP最佳目标值是多少？
ATACH-2研究事后分析发现强化降压治疗不能获益，甚至有害，包括增加患者死亡和残疾风险。该研究共纳入中-重度ICH患者（GCS＜13，NIHSS评分≥10分，ICH体积≥30ml或脑室出血）例，研究发现强化降压治疗虽然显著降低了血肿扩大，但是导致的死亡和残疾率更高（52.5%vs.48.9%）。
分析原因，可能与严重ICH患者高颅压状态有关，积极降压治疗很可能会影响其脑灌注压。
该推测在年的CLEARⅢ试验的事后分析中得到证实。分析显示，中-重度ICH患者强化降压不能获益的原因可能是损害了脑灌注压。该研究发现，脑灌注压＜60mmHg的持续时间越长，患者不良结局和死亡风险会越高。
年的MISTIE试验的事后分析亦发现，中-重度ICH患者脑灌注压＜70/60mmHg，会增加患者30天及1年死亡率。
因此，如果中-重度ICH患者进行强化降压治疗不能获益，很可能与损害脑灌注压有关。
▌问题7.ICH患者强化降压应选择什么药物？
年发表的汇集50项RCT试验、例ICH患者的大型前瞻性系统性综述阐明，α/β肾上腺素能受体阻滞剂和钙离子拮抗剂对患者结局影响可能较好，包括临床中比较常用的乌拉地尔和尼卡地平。
总结——结合年AHA/ASA指南划重点
对于需要紧急降压的自发性ICH患者，需仔细滴定药物剂量以确保持续平稳和持久控制血压，避免SBP产生较大变异性，以改善功能结局；
对于考虑紧急降压的自发性ICH患者，在发病后2小时内开始治疗，并在1小时内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大风险并改善功能预后；
对于SBP为-mmHg的轻-中度自发性ICH患者，紧急将SBP降至mmHg，并维持在-mmHg范围内是安全的，对于改善功能结局可能是合理的；
对于大面积或严重自发性ICH患者，或需要手术减压的患者，强化降压的安全性和有效性尚不明确；
对于SBP＞mmHg的轻-中度自发性ICH患者，将SBP紧急降至＜mmHg可能是有害的。
总之，轻-中度ICH后急性期血压管理，应降低血压变异性，实现平稳、持续的血压控制，以降低血肿扩大风险，改善功能结局。
原标题：《CSATISC丨急性脑出血如何管理血压？了解2项研究，明确7个问题》
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