随着人口老龄化，越来越多的患者服用阿司匹林等抗血小板聚集药物进行缺血性心脑血管病的治疗。然而，其中部分患者又非常不幸的发生了脑出血。这部分患者不在少数，据统计44%的脑出血患者正在服用抗栓药物治疗。
一方面理论上讲，抗血小板等抗栓治疗可能会导致脑出血复发，另一方面原有的缺血性心脑血管疾病又确实需要进行抗血小板治疗。那么，这一类患者是否应该重启抗血小板治疗？
在医学上，任何治疗都要考虑获益和风险两个方面。这里也不例外。
脑出血后重启抗血小板治疗有坏处吗？
我们都知道，脑出血后重启抗血小板治疗最担心的是抗血小板治疗可能会增加再次发生脑出血的风险。而事实上呢？
脑出血后存活患者的出血复发风险有多大？
人群研究表明，脑出血后存活的患者出血年复发风险为2-3%，脑出血后前3个月的出血复发风险约为1%。
有研究表明，累及大脑皮层的脑叶出血（常与脑淀粉样血管病相关）复发率显著高于其他部位的脑出血，2年内的复发率高达21%。
抗血小板治疗会增加出血复发风险吗？
一些队列研究和回顾性研究表明，抗血小板治疗（甚至包括抗凝治疗）并不增加患者脑出血复发的风险。脑出血后3个月内即开始抗血小板治疗也不增加患者的不良预后。
不排除我文献查找不完全，仅找到一项研究发现脑淀粉样血管病的患者脑出血后重启抗血小板治疗显著增加了脑出血复发的风险（HR3.95,95%CI1.6–8.3,p=0.）。
因为这些研究并非RCT研究，可能存在一些无法避免的选择性偏倚。
RESTRAT研究：出血风险不升反降？
近期发表在TheLancet杂志上的一项RCT研究——RESTRAT研究，给我们提供了更多的证据。
RESTRART研究是在英国个中心进行的一项前瞻性、随机、开放标签、盲法终点评价的多中心研究。计划纳入例18岁以上的自发性脑出血24h后的患者，所有患者要求在脑出血发生前正在服用抗血小板或抗凝药物治疗。
符合纳入标准的患者被随机分配至抗血小板治疗组和对照组（无抗血小板治疗组）。由于入组缓慢，研究的资助方在入组例患者后提前终止了该研究。
RESTRART研究结果
这例患者，其中例被随机分配至抗血小板治疗组，例被随机分配至对照组。
虽说研究要求脑出血患者出血后24h即可随机入组，但是仅有4%的患者在脑出血后1-6天入组，74%的患者在脑出血30天后入组，所有患者的中位入组时间为76天。
在平均2年的随访期内，4%的抗血小板治疗组的患者发生了复发性症状性脑出血，9%的对照组患者发生了复发性症状性脑出血（P=0.06）。
是的，你没有看错，脑出血后抗血小板治疗不但没有增加症状性脑出血的发生率，反而使症状性脑出血的发生率有下降的趋势。
这个看似与理论上相反的研究结果，也出乎了研究者的意料。最后RESTART研究的研究者是这么解释这一看似违反常理的结果：
这个趋势是随机效应的结果，也就是说这纯粹是一种抽样误差和偏倚
既往有研究表明，动脉血栓形成也是脑出血的诱发因素，所以抗栓减少动脉血栓形成可能会减少脑出血的发生
可能相当一部分的脑出血是脑梗死后的出血转化，因此预防脑梗死就可能预防出血
炎症可能是脑出血发生的关键机制之一，抗血小板是不是可以通过抗炎等机制减少脑出血的发生？
好吧，这些解释似乎有些超越了我们的理解范围，但是医学上类似的现实与理论翻转的例子太多。我们也不要轻易去否定临床中真实观察到的现象。RESTART研究者也认为这方面的具体机制值得进一步研究。
至少说现有证据表明，脑出血发生后2-3月重启抗血小板治疗至少并不增加再发症状性脑出血的风险。
聊到这里，关于脑出血后是否重启抗血小板治疗，还需要了解另一个问题
抗血小板治疗有多大的好处？
缺血性卒中一级预防
如果患者既往没有脑梗死的病史，仅有高血压、糖尿病等脑梗死的高危因素，这些我们称为一级预防。这种情况下发生脑出血的患者，是不需要抗血小板治疗的。
虽说既往有推荐阿司匹林用于部分缺血性卒中的一级预防，但是18年NEJM和Lancet上的4篇文章均一致的表明阿司匹林用于缺血性卒中的以及预防并无获益，反而显著增加了出血的风险。
正常人尚且如此，脑出血的患者更加没有必要因为缺血性卒中的一级预防而使用抗血小板药物治疗了。
但是缺血性脑卒中的二级预防中就比较纠结了……
缺血性脑卒中二级预防抗血小板治疗的获益
我们都知道，如果患者得过脑梗，之后就要长期使用抗血小板药物进行二级预防，来降低脑梗的再发风险。抗血小板治疗也是临床医生非常
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