隐球菌病致猝死一例

一、案例介绍

一22岁男性，头痛已有两周半时间，弯腰或下楼时加重。三天前开始呕吐。就诊时他有低热、轻度颈项强直症状，未引出病理性反射。X片显示右肺门前侧有不连续的团块状影。腰穿发现大量新型隐球菌团。几天后他在病房出现抽搐并猝死。该男子既往身体良好，可正常工作。

尸检见：一成年白人男性，体态偏瘦。主要病理表现在中枢神经系统：大脑肿胀，脑沟平坦，小脑扁桃体淤血及出血，局部蛛网膜毛玻璃样变（水肿液聚积导致，见图1）。

图1

由于新型隐球菌感染导致水肿，视交叉附近蛛网膜下腔变得不透明，呈毛玻璃样改变。

切面见双侧脑室、基底节区域多发性细小空腔形成，以左尾状核及豆状核区域最为严重（见图2）。

图2

由于新型隐球菌感染导致左侧基底节多发囊状腔隙（脑软化）。

胸髓上段后侧显示凝胶状改变。右肺上叶见40×50×50毫米大小的肿块。该肿块呈圆贝状，边缘不规则，肿块周围系被压缩的肺组织；肿块内有多条纤维梁状结构，将肿块分成大小不一的腔室，腔室内系肺隐球菌菌落结节，呈凝胶状（见图3）。

图3

右肺上叶的隐球菌结节。

病理检验显示中枢神经系统和肺肿块内见大量新型隐球菌（见图4）。

图4

HE染色×肺组织见大量新型隐球菌（红色淡染圆核，周围呈空泡状），真菌周围见大量炎细胞浸润伴纤维增生；正常肺组织破坏，结构消失。

二、讨论

隐球菌病是一种真菌感染性疾病，真菌通常为新型隐球菌（Cryptococcusneoformans）和Cryptococcusgatti。80%为新型隐球菌感染，可造成急性、亚急性或慢性的呼吸、中枢系统症状。

新型隐球菌感染通常系呼吸道吸入传播。吸入的真菌孢子可以有数年的潜伏期。最初阶段一般是肺部感染，随后血行性传播致其他器官。

三类人群容易感染：HIV阳性患者，器官移植后免疫抑制患者，其他易感群体。尽管免疫抑制患者更容易感染，但是相反的是，免疫正常患者通常临床症状更严重。

该病并不罕见，21世纪前10年全球有死亡人数。每年近1百万新型隐球菌感染者系AIDS患者。隐球菌性脑膜炎致死率高，每年近1百万起。

隐球菌肺部感染症状可不明显，仅表现为轻度的呼吸道病毒感染症状。后期可出现体重减轻，咳嗽，发热和胸痛。免疫缺陷患者更容易快速进展成为肺炎。本例中死者肺部隐球菌团块已经存在一段时间。

隐球菌经过血脑屏障机制较复杂。中枢神经系统感染症状包括头痛、听觉和视觉丧失、心神不宁、中风和精神障碍。免疫系统正常的人群感染隐球菌性脑膜炎后致死率较高，原因与误诊有关（错过最佳治疗时间）；一般仅表现为脑压增高出现梗阻性脑积水。

少数情况下可引起隐球菌性心内膜炎，可发生于介入治疗或换瓣术后感染。有人工瓣膜的免疫功能不全者极易产生心包炎和心肌炎并发症。

隐球菌骨病罕见。一般是由肺部感染后血行传播后引起的急性或慢性骨病，表现为疼痛，局部的胶质样脓肿形成。其余器官，诸如淋巴结、前列腺、眼、皮肤、脾、肝、肾和肾上腺均可受累。

由于感染部位及严重程度不同，该病影像学表现不一。免疫正常患者肺部仅表现为单个或多发结节，但免疫缺陷患者肺部容易出现空腔、实变和胸腔积液等严重表现。颅内CT一般无异常发现，MRI可发现脑膜及脑实质内结节。

多糖抗原检测（Polysaccharideantigendetection）可用于隐球菌疾病诊断。脑脊液样本比血液样本检测更为敏感。此外，流式试验（Thelateralflowassay）和真菌菌落培养也可以用于该病诊断。

本文内容参考以下文献

Cryptococcosisandunexpecteddeath

作者：AbbieTu·RogerW.Byard

单位：1.SchoolofAnatomyandPathology,UniversityofAdelaideandForensicScienceSA,Adelaide,SouthAustralia,Australia；

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