第九章：颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤
第九章：颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤
国立循环系统中心脑血管外科毛利正直
国立循环系统中心血管外科部长宮本享
安全、确切地控制作为载瘤动脉的颈内动脉对夹闭颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤（IC-PC）非常重要。手术经侧裂入路，以侧裂为中心解剖蛛膜下腔可获得广阔的视野。
IC-PC动脉瘤附近有视神经、动眼神经、前床突、小脑幕缘、后交通动脉的穿支、脉络膜前动脉等；手术中必须确认这些结构及动脉瘤指向。对颈内动脉很短的出血或大型动脉瘤者，必须切除前床突、控制颈部颈内动脉以确切地控制载瘤动脉。
2～4小时
■检查
仔细浏览头部CT、脑血管造影影象，分析动脉瘤颈部与前床突-后床突连线、动脉瘤与后交通动脉及脉络膜前动脉的关系，掌握瘤体三维形态。脑血管造影时应评估通过前交通动脉来自对侧的血流（Matas实验）和通过后交通动脉来自后循环的血流（Allcock实验），以备手术中破裂时临时阻断。
■麻醉、监护
分离动脉瘤与夹闭时需阻断载瘤动脉，并从手术开始时即采取硫喷妥钠等药物进行脑保护。确认穿支困难者，手术中进行MEP监护。
■体位（图1）
仰卧位，上身及下肢均抬高20°，即所谓的折刀位。
图1、体位。
IC-PC动脉瘤手术时，颈部不需后仰或屈曲，保持水平便可。
■头位（图2）
头部向动脉瘤对侧旋转20～30°；侧裂倾斜度因人而异，需参考CT、MR进行个体化肯定。头部旋转过度可使颞叶下垂阻挡视野，因此不应过度旋转头部。
摆放头位时不要只旋转头部，适度旋转手术床可在不增加颈部负担的同时到达期望的头位。头部纵轴摆放水平位，无需后仰或屈曲。
■铺巾
需控制颈部颈动脉者，头位摆放后应可在同一术野内进行颈部及颅内操作，操作区域一并消毒，铺巾。
图2、头位、皮肤切口。
头位摆放后，应可在同一术野内进行颈部及颅内操作，操作区域一并消毒、铺巾。
■控制颈部颈内动脉
下颌角下方做横切口，颈内动脉留置丝带控制；若颈内动脉硬化明显，应分别在颈总动脉及颈外动脉留置丝带。
■皮肤切口、开颅（图3）
有人认为切口愈合后不应影响今后可能需进行的转流手术（Bypass），切口设计应保存颞浅动脉；但实际的皮肤切口与开颅范围应当根据不同病例进行个体化肯定。切除蝶骨嵴便可取得宽阔的视野显现颈内动脉。
图3、开颅。
发际线内弧形切开头皮后开颅；切除蝶骨嵴。
（要点）脑压板的使用方法
根据不同情况选择使用锥形或直形脑压板。充分解剖侧裂后牵拉脑组织时使用10mm宽的直形脑压板；术野深部使用头端细小的锥形脑压板。
脑压板的牵拉强度随使用目而异，经侧裂入路应注意缓慢固定、缓慢牵拉额叶；应不时改变脑压板的牵拉方向与强度。脑压板未贴合脑表面呈漂浮状态时将限制手术器械的角度，手指到达术野深部目标的操作距离变长（图4），有时会造成麻烦。应根据手术进度不断改变脑压板弧度以贴合脑表面。随着侧裂的打开，到达深部时脑压板曲折点到头端的距离变长。
图4、脑压板的使用。
脑压板应当如A那样紧贴脑表面。若如B那样悬空时，手术器械的导入角度受限。
（观点）额叶的“旋转牵拉技术（RotationalRetraction）”（图5）
脑压板放置于侧裂的短轴方向即垂体方向，不首先打开M2以远的侧裂就没法进一步打开近端侧裂；并且侧裂打开不充分，视交叉前间隙等额叶底面内侧的结构就没法显现，额叶活动度将减少一半。所谓的“旋转牵拉技术”，指额叶后端发出桥静脉回流入侧裂浅静脉的汇入点（以下称为静脉桥接点），充分打开侧裂并切开额叶底面内侧蛛膜，可大大增加以静脉桥接点为中心额叶牵拉活动度。
图5、旋转牵拉技术。
■侧裂的解剖顺序
脑压板首先垂直于侧裂放置，给予侧裂适度张力后切开（图6）；不施加一定张力很难切开蛛膜。沿侧裂长轴方向即蝶骨嵴切开蛛膜，但不要先向脑底方向打开蛛膜，应首先向远端侧裂入路那样探查M2，并在短轴方向向深部解剖（图7）。侧裂解剖困难时，向额叶方向解剖蛛膜可能进入软脑膜下。一旦打开侧裂深部蛛膜下腔并确认M2走行后，便可向侧裂长轴方向即基底池方向推动。经远端侧裂入路时按顺序可显现M1、基底池、颈内动脉、视神经，通常的解剖顺序为M3→M2→M1→颈内动脉。“打开侧裂”也就是说“能够在同一视野中显现颈内动脉、M1、M2”。
“旋转牵拉技术”认为，显现颈内动脉与视神经后，首先打开视交叉前池的蛛膜，从中线旁向外侧打开蛛膜，充分松解额叶底面；充分打开侧裂后便可显现颈内动脉顶端。床突上的颈内动脉很短时，分离颈内动脉分叉后间隙可确认脉络膜前动脉远端的走行。
图6、打开侧裂，分离脑表面。
图7、向深部打开侧裂。
有些情况下解剖侧裂非常困难；但不管谁操作都是困难的，除谨慎、耐心地操作外没有任何捷径；为了避免软脑膜损伤和脑挫伤，应当知道避免甚么、怎样做。总论中已对一些困难情况进行过描写，本章提供一些能使解剖变得容易的方法。
■桥静脉妨碍术野显现（图8）
来自额叶汇入侧裂静脉的桥静脉多种多样，较粗的静脉位于蝶骨嵴近端，静脉桥接点位于前方，旋转牵拉的半径短，术野显现困难。但应切记不要轻易切断这些桥静脉；解剖这些固定静脉的周围蛛膜可增加静脉延展性，分离静脉深部即其后下方侧裂深部的蛛膜，旋转牵拉的中心点可移向静脉桥接点后方，使半径变长。
另外，也可观察到桥静脉与侧裂浅静脉伴行很短距离即汇入其中的情况，这时候分离侧裂浅静脉与桥静脉间的蛛膜可增加桥静脉活动度。在多支的侧裂浅静脉之间进行解剖分离也是一种方法。
终究，靠额叶最近的静脉呈吊床状，紧贴额叶进入基底池；在侧裂深静脉间解剖分离可充分释放脑脊液、显现术野。
在术野深部常能遇到汇入蝶顶窦的桥静脉妨碍术野显现的情况。该静脉是深部大脑中静脉与大脑前静脉，乃至是基底静脉的侧枝汇流处。必须保存这支桥静脉，从额叶上充分游离汇流的各支静脉（图8）。但由于手术者技术不同，通常不容易做到。过分寻求保存静脉而增加牵拉致使脑挫伤是没有意义的；必须根据术中情况进行判断及调剂技术。有时过分寻求保存静脉致使瘤夹只能从外侧极大的角度进行夹闭；这种情况下应毫不犹豫地切断静脉，是必须以保存静脉侧枝循环的情势离断。为此，必须仔细分离静脉，确认回流类型。最好能在离断前临时夹闭以肯定切断后没有影响。保存静脉需要用心，应注意尽量保存静脉。“能够保存的都要保存，不要轻易切断”是必须斟酌的现实问题。
图8、打开侧裂、保存静脉。
如图A所示全部离断额叶发出的静脉就阻断了静脉间的侧枝循环；如图B所示离断可保存静脉间的侧枝循环。
■侧裂静脉的正下方不是侧裂
在侧裂静脉旁切开蛛膜显现其下的额叶与颞叶，但仍可能没法发现侧裂。这种情况下应使用吸引器等器械柔柔地牵拉额叶与颞叶，向侧裂方向探查。由于此时非常容易进入软脑膜下，最重要的是保持侧裂连续性，并辨清蛛膜下腔。此时若显现眶额动脉及颞中动脉等，其周围的蛛膜下腔一定是完全的，用从该处M2进一步扩大解剖侧裂。
■额叶与颞叶粘连紧密（图9）
年轻病例特别是额叶与颞叶紧密粘连者，侧裂打开困难。此时即便用脑压板牵拉脑叶底面也没法打开侧裂，反而可引发软脑膜损伤；软脑膜比蛛膜薄弱。应使用吸引器柔柔牵拉，同时锐性分离蛛膜小梁而不是其他部位。双极电凝镊松开可引发软脑膜损伤，变成软脑膜下分离。首先牵拉远端侧裂，而非粘连的脑叶底面；也就是不从粘连处开始解剖，而应从侧裂开放的部份开始。另外，牵拉粘连部份容易引发微小的软脑膜损伤，注意避免电凝止血，通常去除牵拉后便可止血。电凝虽然简单容易，但可使软脑膜与蛛膜粘连，更难辨清蛛膜下腔，反而更容易进入软脑膜下。
图9、额叶与颞叶粘连紧密，解剖侧裂困难。
进行动脉瘤周围操作前必须首先确认放置临时夹的空间，以便控制载瘤动脉近端。前床突尖端到瘤颈距离短者必须切除前床突。此时为了控制颈部颈内动脉，助手需手按颈部以备阻断。用超声骨刀切除前床突（图11）。在视神经-颈内动脉间隙内确认后交通动脉走行，动脉瘤近端颈部与后交通动脉起始部，然后分离确认远端颈部与脉络膜前动脉起始部。
图10、动脉瘤周围的操作。
图11、切除前床突。
弧形切开前床突硬膜，用超声骨刀从颈内动脉向周边切除骨质。
■夹闭（图12、13）
对颈部指向外侧的小动脉瘤，垂直颈内动脉方向夹闭。对宽颈动脉瘤，平行颈内动脉方向夹闭。对颈部指向后方的宽颈动脉瘤，采取跨窗夹进行载瘤动脉塑形夹闭。
图12、夹闭1。
对颈部指向外侧的小动脉瘤，用直形夹夹闭。
图13、夹闭2。
对指向后方的宽颈动脉瘤，用跨窗夹进行载瘤动脉塑形夹闭。
■夹闭后的确认
夹闭前后用多普勒确认载瘤动脉及分支没有狭窄。
朱卿，男，年2月生，江苏省苏州市人
职称：副主任医师
方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治
任职：
医院神经外科血管病组组长
中华医学会神经外科学分会神经参与学组委员
江苏省医学会神经外科学分会血管病组副组长
中国抗衰老促进会神经疾病专业委员会委员
《中华神经外科杂志（英文版）》通讯编委
成绩：
自年师承兰青教授完成神经外科住院总医师培训以来，独立完成各类脑血管疾病手术余例次，各类脑肿瘤、功能性疾病及颅脑创伤手术近例次，手术效果良好。首先在苏州市同时掌握脑血管疾病的开颅显微手术和血管内参与手术，展开脑血管疾病的个体化微创神经外科医治，弥补了相干技术空白。
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