《热射病》一篇来自新英格兰杂志的综述
热射病
本文转自：ICU，为ICU翻译组作品
“热射病”是热损伤疾病进程中最危险的阶段。其致病原因是机体剧烈运动后，或暴露于极端热环境时，体内热量蓄积远超散热而导致的核心体温上升。1
临床上，热射病以中枢神经系统(CNS)功能障碍、多器官功能衰竭和体温急剧升高(通常40.5℃)为特征。2、3这篇综述旨在总结目前热射病的发生、致病原因和治疗方面的最新进展。
分类、危险因素和流行病学
根据病因，热射病可分为经典(非劳力)型或劳力型两种，尽管从病理生理角度来说，这两种的最终致病原因都是机体无法散发掉过多的热量，但潜在机制存在不同。经典型热射病的核心是热环境暴露以及散热不足，而劳力型则主要与体力活动有关，其主要致病原因是过量产生的代谢热超过生理性热丢失(表1)。
经典型热射病
经典型热射病通常发生于年龄较大的成年人，他们对热刺激的调节能力较弱，尤其是慢性病患者，以及生活无法自理的老年人。4，5
随着全球气温上升，城市化进程的推进，市内热岛效应成为经典型热射病发生的主要外部致病因素。根据美国国家气象局的数据，近年来，热浪造成的死亡人数远超其他极端天气。5，6
老年人体温调节能力低，各种生理机能下降，再加上社会因素和本来就比较高的医疗风险，自然更容易受到持续高温的影响(表2)。4、5、7–9
据报道，大部分经典型热射病老年患者在发病后1~3天内住院或死亡，10,11热射病相关死亡率高达50%。1、5
青春期前儿童也是经典型热射病的高危人群。12这个年龄段的儿童体表面积与质量比较高(吸热率增加)、体温调节功能不完善(有效散热差)、血容量相对于身体体积较小(导热潜力差，易致热量蓄积)、出汗率低(汗液蒸发散热功能不足)。
特别需要指出的是，婴儿在炎热天气下致死的一个独立危险因素是被误关在密闭空间（如汽车）内，几小时内即可致死。14
劳力型热射病
劳力型热射病是一种偶发的医学急症，与剧烈的体力活动直接相关。该病的主要累及人群是运动员、体力劳动工人(如消防队员和建筑工人)、军队的士兵等，而他们中的许多人在以往类似的运动强度、持续时间和环境下，从事类似的体力活动并未发生过任何意外。
劳力型热射病可以发生在体力活动的60分钟内，甚至在较低环境温度下发生。15,16
对劳力型热射病的发生来说，同伴、教练的激励和压力，以及因此而产生的超出生理极限的个人表现欲望是不可忽视的风险因素。17此外,功能性、后天获得性以及一些先天因素可能导致热敏感性增加,从而诱发劳力型热射病(表2)。18,19
在节日或音乐派对中常常存在的酒精和/或药物滥用，以及劲爆音乐带来的持续刺激，20也是诱发劳力型热射病的危险因素。
此外，苯丙胺类药物（以冰毒为代表）和其他刺激性药物21是运动员发生劳力型热射病的危险因素(表2)。不过，以往报道中提到的热射病既往史是其复发的危险因素，22目前尚无确凿的证据支持。
由于经常被误诊为脱水或热衰竭，劳力型热射病的真实发生率是很难被准确估计。针对美国高中橄榄球运动员和职业军人进行的流行病学调查显示，在过去十年中，因劳累过度诱发的劳力型热射病发病率和死亡率均逐步上升。
然而，由于劳力型热射病的患者往往年纪轻、既往体质较好，在认识和治疗及时的背景下，死亡率往往并不高(5%)。1、3
图1热射病的病理生理途径
发病机制和病理生理
热射病的主要发病机制是体温调节从代偿（散热多于产热）到失代偿（产热多于散热）的恶化过程，心输出量不足以处理高体温代谢的需求。随着核心体温持续升高，细胞毒性作用和炎症反应加剧，最终导致恶性循环，引发多器官功能衰竭(图1)。1,2,25-27
炎性反应
热射病引发的全身性炎症反应仍待进一步研究。体温过高会触发内皮细胞、白细胞和上皮细胞的应激反应，影响其正常组织抵御损伤的保护，阻碍其自身修复。热休克蛋白的分子陪伴家族和血浆、组织中炎症趋化因子、抗炎细胞因子均参与了这一过程。28-30
随着高热持续，急性生理变化(包括循环衰竭、低氧血症和高代谢状态)和高温本身直接引发细胞毒性增加，导致机体炎症反应调节异常。
热相关的炎症反应与SIRS类似，2,33已有研究表明，SIRS由循环信使RNA介导，可以触发细胞因子和高迁移率组蛋白1(HMGB1)的释放，导致白细胞和内皮细胞过度活化。34,35
与脓毒症类似，SIRS可导致临床症状迅速恶化，引发DIC，多脏器功能衰竭和死亡。因此，热射病也被认为是“热相关全身炎症反应一种形式，并导致以脑病为主的多器官功能障碍综合征”。
一项对劳力型热射病住院患者的研究表明，约84%的热射病患者同时符合SIRS的诊断标准，并伴有住院时间的延长。经典型热射病患者中性粒细胞的活化也与炎症和凝血反应基本吻合。32,33
在临床工作中，由于热射病尤其是劳力型热射病在ICU并不常见，SIRS和热射病之间的联系极易被忽视，这种忽视引发的延迟治疗，可能会导致灾难性的临床后果。
胃肠道粘膜完整性和内毒素血症
热射病会引起胃肠道血流减少致缺血，对胃肠道细胞的活性和通透性均产生不利影响。由此产生的氧化和亚硝化应激反应损伤细胞膜，破坏了细胞的紧密连接，促进内毒素、病原体入血，妨碍肝脏解毒，导致内毒素血症。37，38
尽管热射病和内毒素血症之间的关系早有报道，但许多临床医生仍会忽视，甚至曲解实验室指标的相关变化，这也会进一步影响热射病患者的临床治疗，甚至预后。
诊断
热射病的诊断主要基于临床表现，特别是高热、意识改变与热暴露史（经典型）或强体力活动（劳力型）这“三联征”。心动过速、呼吸急促和低血压常见，大量出汗和皮肤湿润多出现于劳力型热射病；皮肤干燥则常见于经典型热射病，反应了老年人热应激时汗腺反应差、排汗率低的特点。皮肤发红提示周围血管过度扩张，苍白提示血管塌陷。
鉴别诊断
临床上出现发热和意识障碍时，必须首先排除热射病，判断的延迟会让热射病的临床急救陷入极大被动。
排除热射病后，结合病史应排除以下诊断：脑膜炎、脑炎、癫痫、药物中毒(如阿托品、苯丙胺类药物、可卡因等)、严重脱水、代谢综合征（如神经阻滞剂恶性综合征、致命肌紧张症、5-羟色胺综合征、甲亢风暴、,或嗜铬细胞瘤危象)。1,40
临床表现与并发症
热射病的病程可分为三个阶段；高热-神经损伤急症期、血液系统—酶促反应期（发病后24-48小时达峰)和肝-肾功能异常晚期(临床症状持续96小时及以上)，这几个阶段在劳力型热射病表现更为明显。
对初级保障人员来说，热射病急性期的识别至关重要，因为及时的后续治疗直接关乎热射病患者的预后。
对于疑似热射病患者，应及时测量核心（直肠）体温。但不应把核心体温超过40.5℃作为诊断的金标准，因为测量不及时或方法不当(如经口、前额或腋窝测量)可能导致体温数据偏低。3,42而且，体力活动后的体温升高也未必是热射病，许多马拉松运动员在比赛结束时核心体温会升高，但并不伴有热射病的其他症状。43
由于大脑对热敏感度较高，意识状态改变是热射病进展期的常见症状，早期常表现行为改变、神志不清、谵妄、头晕、乏力、激动、易激惹、言语不清、恶心和呕吐1。随着病情进一步加重，可能会发生癫痫或二便失禁，在劳力型热射病更为常见。3
热射病患者多伴随有意识障碍，但当体温降至40.5℃以下时，意识可以恢复。严重的热射病会伴有脑水肿。1、3脑损伤的部位主要集中在小脑，表现为广泛的脑细胞萎缩与浦肯野细胞损伤，41、44自主神经和肠神经的损伤可能是长期的。
下丘脑前部损伤导致体温调节异常的假说尚未得到证实。1多器官功能障碍和衰竭（劳力型热射病更为明显）可在24-48小时内达峰（表1)。
如果治疗及时，大多数患者临床症状会缓解，并在数天内明显好转，直至康复。可能的并发症包括：难以缓解的意识障碍、DIC、急性呼吸窘迫综合征、急性心肝肾功能障碍和衰竭。2、3
横纹肌溶解是劳力型热射病的典型特征。当肝肾功能障碍持续96小时以上不能缓解时，预后极差。尸检证实热射病患者发生多器官功能衰竭的主要病理学变化是热相关的细胞坏死和凋亡，伴随广泛的微血栓形成、出血和炎症损伤。26、32、41
某些神经系统后遗症(如小脑共济失调、构音障碍、认知障碍和顺行性遗忘)可能持续数周至数月。45热射病患者康复后的数月至数年内，死亡风险仍高于普通人群。46
生物标志物
热射病发病后72小时内，要严密的
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