系列回顾
神经外科手术技术
开颅暴露基本技术之手术室设置
神经外科手术技术
开颅暴露基本技术之患者体位
神经外科手术技术
动脉瘤手术的一般原则
神经外科手术技术
大脑中动脉动脉瘤手术技巧
脑出血手术技术
原著作者：YasuoMurai,TetsuhiroNishihara,AkioMorita
译者：于嵩林李茂桂
引言
脑出血（ICH）的定义为发生于脑实质内的出血，如基底节、脑干、小脑和皮层下结构，超过一半的ICH是高血压引起的［1~5］。除高血压外，多种病因可引起ICH，包括脑淀粉样血管病、脑血管畸形、脑肿瘤［6］及烟雾病［5］。本章节将介绍开颅及内镜下清除自发性ICH（SICH）的外科技术［7~9］。
患者选择、手术入路选择及脑出血治疗指南
在美国［2，3］和日本［1］，外科治疗SICH的指征包括GCS评分为8~12分，小脑出血或幕上血肿距离脑表面1cm，出血量大于30mL。年［7］欧洲卒中计划（EUSI）脑出血处理推荐意见中，对于急性ICH的特殊治疗推荐如下：在意识障碍加重（GCS评分由12降至8）、ICH浅表（血块位于皮层下，距表面1cm，并未达基底节）或位于小脑时考虑开颅手术。开颅手术对于深部血肿而言无明显获益。可考虑立体定向血肿吸除（Ⅳ级证据），尤其是存在占位效应时。该指南与年美国AHA/ASA指南相似［3］。对于距脑表面1cm以内的脑叶血肿，可考虑标准开颅清除幕上血肿。AHA/ASA2与EUSI［10］指南之间的差异在于基底节SICH的手术指征。EUSI指南［10］对于深在的血肿考虑立体定向吸除血肿，特别是存在占位效应时。上述距脑表面1cm的标准基于国际脑出血外科试验（STICH）研究［11］。在STICH研究中，对GCS评分为9~12分的患者，96小时内开颅手术治疗，与内科治疗相比功能预后更好（无统计学差异）。STICH［11］的重要发现是手术治疗改善了GCS评分低于8分或距离脑表面深度大于1cm皮层下出血患者的不良预后趋势。年的STICHⅡ［12］聚焦于急诊手术，超过例皮层下出血10~mL、GCS评分9~15分且无脑室内出血的患者，术后半年神经功能预后未见恶化。
术前影像及作者修订后的干预治疗推荐
3.1急性期神经影像检查
1.CT血管造影［4，13，14］、增强CT或MRI［5］可用于发现急性期（出血6h）存在血肿扩大风险的患者，并可评估临床或影像学可疑的潜在器质性病变，包括血管畸形和肿瘤。SICH后早期患者神经功能恶化风险与出血发作后数小时的持续出血部分相关。作者在年和年报道了CT血管造影［4］、增强CT及钆强化MRI［5］可基于血肿内造影剂外渗识别具有SICH扩大高风险的患者。
2.收缩压在~mmHg之间的患者在发病24h内快速将收缩压降至mmHg以下可能是安全的。
3.针对意识障碍加重患者使用脑室外引流而非向脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活物治疗脑积水是合理的。
4.针对神经功能恶化或脑干受压和/或由于脑室阻塞引起脑积水的小脑出血患者，应尽早行外科血肿清除。对于此类患者，并不推荐初始治疗选择单纯脑室外引流而不进行外科血肿清除。若患者血肿大于30mL并且距脑表面1cm以内、GCS评分为8~12分时，可考虑行标准开颅手术清除幕上ICH。使用立体定向或内镜等微侵袭血肿清除术，伴或不伴溶栓药物的有效性尚不明确，特别是对于深部出血。
手术流程
4.1开颅术
示例是68岁男性患者，出现右侧肢体轻瘫。血压/88mmHg，GCS评分E3V3M2。首次CT（图1a）显示壳核出血，血管造影（图1b）提示无CTA点征，也无异常血管表现或肿瘤。复查CT（图1c）显示无血肿扩大。血肿体积为48mL，距岛叶皮层1cm。我们选择经侧裂岛叶皮层入路。术后CT显示血肿完全清除（图1d）。
图1（a）首次CT扫描显示壳核区域高密度；（b）增强扫描无造影剂外渗（CTA点征）；（c）随访CT扫描显示无血肿扩大；（d）术后CT扫描显示血肿完全清除
4.2基本手术策略及术前准备
对于壳核出血，外科手术策略是经侧裂和经皮层入路。经侧裂入路需要广泛分离外侧裂并切开岛叶皮层到达血肿。经皮层入路通过距血肿最近的脑表面到达血肿。由于经皮层是经侧裂入路的一部分，所以仅描述我们所使用的经侧裂入路。内镜下血肿冲洗和立体定向外科手术是基底节血肿可选用的手术技术。对于幕上皮层下出血，使用经皮层入路切开皮层是恰当的选择。术前SICH影像学检查包括CT、CT血管造影或MRA。作者认为无须在此时进行数字减影脑血管造影，因为高分辨率CTA或MRA可以提供足够的信息。在部分病例中，特别是复发性ICH、血压正常或年轻患者（年龄60岁），术前进行血管造影是有益处的［4，5，15，16］。血管造影隐匿性动静脉畸形是皮层下血肿常见的原因之一［17］。当术中证实为血管造影隐匿性动静脉畸形时，应仅清除部分血肿，并立即停止手术。最好行进一步神经影像学检查后重新确定治疗计划。此外，对于枕叶或顶叶皮层下血肿，准备神经导航或术前CT时在头皮做好标记是有必要的。正确的开颅方法是由血肿位置及所需要的入路决定的，入路包括翼点、经额、经顶或经枕入路。
4.3手术器械
手术器械18包括冲洗吸引器管（直径2mm和4mm）、双极电凝镊、枪状显微剪刀、脑压板（宽5mm及1cm）、多种规格的外科棉条、5和10mL注射器，以及Dandy脑室引流管。总的来说，手术医师在可调高度的椅上坐位进行手术。为尽量减少对脑表面的损伤，除旋转手术床外，手术显微镜的角度也应能在各方位顺利切换，外科医生适时站立。因此，在手术过程中保证灵活性十分重要。
4.4体位及骨瓣大小
在颅内压由于血肿和水肿升高时，有必要行皮层小切口清除血肿。为达此目标，固定头部，足够大的骨窗和硬脑膜切口，以及外侧裂的分离是非常重要的，因为以上因素可允许旋转手术床和调节显微镜角度。多数情况下，去骨瓣减压仅对于年轻或脑水肿严重患者而言是必要的。最终的手术策略依术中情况而定。患者取仰卧位，同侧肩部垫高。头部使用固定装置固定（可允许术中手术床转动），并向血肿对侧转30°~60°，背部抬高15°~20°以利于静脉回流。头向对侧转动的角度取决于血肿容积和枕额径。头低位仅在高位血肿的病例中使用。对于使用侧位清除顶叶或枕叶血肿的病例，患者肩部可能妨碍显微镜视轴变换。开颅大小应视具体情况决定。年轻患者血肿较大需要去骨瓣减压时，应选择较大的皮肤切口和骨窗。然而，老年患者清除顶叶皮层下血肿后，去骨瓣减压并非必要，7cm长的皮肤切口及5cm直径的骨窗已足够。若手术室中配有导航系统，以血肿浅部为中心的直径5cm的骨窗是足够的。但是即使使用导航系统，血肿部位与骨窗的位置也有可能不吻合。无论血肿的体积、新旧及水肿的程度均应在术前进行判断，之后确定开颅的大小。
4.5皮肤及硬脑膜切开
术前沿额颞头皮切口线剃头并铺无菌单，以分离侧裂［19，20］。皮肤切口起自颧弓后缘，紧贴发际线后，在发际线内向前上方延伸直至中线（图2）。切开颞肌和筋膜并与皮瓣一同翻向前方。皮瓣使用拉钩和橡皮筋牵拉固定。在骨缝的位置钻2~3个骨孔，因为骨缝下的硬脑膜和颅骨难以分离。在开颅完成后，清除血肿无须磨除或咬除蝶骨小翼。骨缘使用骨蜡止血。在打开硬脑膜前应使用渗透性利尿剂或过度通气使脑组织尽可能松弛。硬脑膜切口采取沿蝶骨嵴的曲线以利于暴露外侧裂。
图2皮肤切口与骨窗之间的关系：Chater点19~20（外耳道口上方与眼耳线垂直6cm处）和侧裂
4.6硬膜下操作
脑表面，除侧裂之外均应覆盖棉片（图3）。在血肿较大和存在脑疝征象时使用Dandy脑室引流管引流血肿是有必要的。轻柔牵拉开脑表面，尽可能保留浅静脉。在分离外侧裂时为了不损伤侧裂静脉、大脑中动脉和皮层，应首先在侧裂浅静脉正上方切开蛛网膜：侧裂浅静脉不存在向蛛网膜走行的分支。在侧裂浅静脉上方线形切开蛛网膜后，需识别起于侧裂静脉至额叶和颞叶的分支。下一步选择无皮层静脉分支和MCA粗大M4段的一侧。向近侧追踪MCA，可轻松打开侧裂（图4）。在充分打开外侧裂并暴露岛叶大于2cm后，使用双极电凝仔细止血。在此阶段，许多血肿较大患者的岛叶皮层肿胀变得表浅。在切开皮层前，使用棉片将MCA及侧裂静脉附近所有分支与皮层切开区域分开，避免损伤血管（图5）。在清除血肿过程中，吸引器、双极电凝、手术镊和显微剪需要不断进出术野，因此，防止手术器械造成皮层和血管损伤是术中的重要基本原则。直线切开皮层1cm后，使用Dandy脑室引流管和5m注射器冲洗血肿以确定血肿位置和方向。在发病24小时内的急性期，血肿有时质地较硬。下一步是沿脑室引流管向血肿插入小号脑压板（5mm）并固定脑板。部分神经外科医师不推荐使用脑板，但作者认为如果助手不是十分有经验，则推荐使用脑板。将侧裂和皮层切开后，放置自动牵开器保证血肿腔的显露。通常血肿可通过2~4mm口径吸引器清除。当血肿质硬无法使用吸引器吸除时，使用肿瘤镊移除。在血肿中心1/3被清除后，开始清除周边的血肿。显微手术血肿清除技术的关键点如下所述。
图3脑表面，除侧裂外均应覆盖棉
图4外侧裂可通过向近端追踪MCA轻松分开
图5电凝与皮层切开前，所有MCA及侧裂静脉附近的分支均应用棉片与皮层切开区域分开，避免损伤血管
转换视轴
为防止血肿残留，在清除过程中要转换显微镜的视轴。开始清除的位置定义为0点，按顺时针方向在3点及6点方向进一步清除。清除颅底血肿时，旋转手术床至头高位，术者取坐位，降低椅子高度。清除顶叶深部血肿时，术者有时需站起转动手术床使患者取头低位。通过这种方式，可通过较小的皮层切口清除较大的血肿，且可通过改变术者的位置、高度和转动手术床使血肿全部在镜下可视。吸引器控制吸引器可引起血肿内血管撕裂而导致二次出血，因此，当血肿内存在纤维组织和小血管时，应停止吸引，电凝纤维组织并切除。清除血肿的手术过程中，通过左手控制吸引器的吸力在技术上十分重要。到达血肿边缘时应降低吸力。血肿腔边缘应覆盖棉片保护脑实质。此步中，放入1cm宽小棉条。在用棉条覆盖血肿腔后，血肿清除范围即变得清晰。血肿清除后，逐渐取出覆盖的棉条，脑表面覆盖止血纱。脑板紧贴皮层下的血肿部分并不容易看到。可将脑板插入血肿后牵拉脑板来暴露（图6）。通过手指按压脑表面推挤血肿的方法同样适用。
图6位于皮层正下方的血肿（蓝圈）不易直视。可通过用脑板插入血肿深部并牵拉脑板（红色箭头方向）显露这部分血肿
血肿腔内定位
吸除血肿过程中血肿腔可能与侧脑室相通。血肿吸除术中，常在血肿腔内失去方向。血肿腔与侧脑室相通可作为判断方向的方法。然而，由于脑脊液会流入脑实质中，并在术后造成脑穿通畸形。因此，在关闭硬膜前，应使用速即纱或纤维蛋白胶封闭侧脑室开口。关颅血肿腔内严密止血后，开始关颅。应使用双极电凝镊仔细进行血肿腔内止血。作者不推荐切除血肿壁，因其有术后再出血的风险。血肿腔各壁覆盖速即纱。最后，需要决定是否行颞筋膜或Gore-Tex人工硬膜修补和/或去骨瓣减压。除非患者年轻或存在严重脑水肿，多数病例无须去骨瓣减压。使用大量人工脑脊液冲洗硬膜下腔，用速即纱和纤维蛋白胶关闭蛛网膜，使用4-0缝线缝合硬脑膜。颞肌及筋膜使用间断缝合。用外科皮钉缝皮。缝合头皮过程中，在皮下放置引流管，通常保留24~48小时。术后治疗术后并发症包括术后再出血。术中严密止血及术后控制血压是防止发生再出血的有效措施。术后患者转入ICU密切监护。密切监测患者血压48小时。术后立即进行CT扫描检查是否有血肿残留。可通过再次检查CT与术后即刻CT对比发现是否有新发出血。
内镜血肿清除术的手术技巧
5.1器械
内镜ICH清除的手术时长为60~90分钟。主要器械之一是10cm长聚丙烯硬质透明鞘（图7）［7］，外径8mm，内径6mm。其附有一不锈钢手柄（Machida,Inc.Tokyo,Japan）。插入2.7mm硬质内镜及2.5mm吸引器并通过鞘内剩余空间进行操作。我们推荐使用透明内镜鞘，因其能改善血肿腔内术野的可视性［7］，有助于辨认血肿腔与脑实质的边界（图8），鞘和内镜的位置需要不时移动以确保血肿清除彻底［7，8］。
图cm硬质透明鞘是内镜血肿清除术的重要器械
图8术前（a）及术后（b）CT，血肿体积为48mL
图8（续）（c）术中内镜观察血肿壁及脑实质边界。透明鞘有助于判断血肿腔与脑组织的边界。左上为开始时的照片，右下为最后的照片
5.2内镜清除血肿的难点
血肿较小时，将透明鞘插入血肿腔内较为困难。吸除血肿后，血肿腔变得更小，手术更加困难。在处理形状规则的血肿时，通过前进后退吸除血肿相对容易。若血肿形状不规则，血肿壁的脑组织挫伤边界不清，增加了手术的难度。对于皮层正下方的血肿，内镜鞘插入的角度更大，清除血肿的难度也更高。脑室内血肿可能由于脑脊液吸出引起硬膜下腔扩大，由此可能导致硬脑膜下血肿。
5.3幕上皮层下血肿与钻孔
患者取仰卧位，头部屈曲20°。倾斜头部使皮肤切口在血肿的正上方。保持透明鞘竖直可使手术更加容易。在血肿一侧由外向内取一4cm冠状横切口，钻一孔。为确保可改变透明鞘插入的方向，应咬除骨孔的边缘（图9）［21］。在插入硬脑膜后，使用Dandy脑室引流管检查血肿的深度及方向。
图9使用磨钻钻孔。为方便调整透明鞘的插入方向，钻孔的边缘（红色区域）应咬除
5.4内镜技术
内镜鞘的方向取决于CT结果，通过骨孔插入带管芯的内镜鞘。在鞘到达血肿后，抽出管芯，插入内镜。在内镜前进过程中，可通过透明鞘清晰观察到血肿的边缘及脑实质。手术过程中，不断改变鞘的方向及深度，以便从各角度观察血肿腔并吸除血肿。同时插入内镜及吸引器，助手持内镜鞘（图10）。开始吸除血肿前，将鞘的尖端退到血肿与脑实质的边缘，确认鞘及吸引器的位置。血肿吸除的第一步是吸除血肿靠近脑表面的软性部分。助手持内镜鞘并始终随术者内镜移动的方向移动（图10）。内镜下血肿吸除术基本技术最重要的一点是配合使用外层的鞘和吸引器定位血肿腔的边界。若整块血肿质地较硬、难以吸出，可通过鞘注入00IU尿激酶及30mL生理盐水，10分钟后血肿将变软。旋转透明鞘并将吸引器插入血肿深部（图11）。在多数病例中，部分血肿清除后，有利于在血肿腔内寻找方向。若部分血肿清除后血肿腔内空间仍不足，不断使用生理盐水冲洗和吸引是创造内镜视野的第二选择。生理盐水持续冲洗和吸引也能有效发现出血点或残留血肿从而进行止血。若发现出血点，应在吸引器控制出血后使用单极电凝止血。吸引器从血肿壁旁轻压出血点，并使用低功率电凝进行止血。血肿吸除术完成后，向血肿腔内注入生理盐水，数分钟后观察血肿腔内部。若吸除生理盐水后血肿腔内止血充分，内镜手术即结束。首先移除内镜，再移除鞘。硬脑膜切口上覆盖吸收性明胶海绵，还纳骨瓣，分层缝合头皮。
图10“第三只手”技术。助手持内镜鞘并始终随术者内镜移动而改变方向
图11外层鞘及吸引器的方向：通过旋转移动透明鞘使吸引器进入血肿深部
典型病例
49岁女性烟雾病患者，出现急性右侧偏瘫及失语发作。首次CT扫描显示壳核大量出血（图12a）。血管造影后，患者病情恶化并出现小脑幕切迹疝征象。血管造影后CT扫描示血肿扩大及血肿后部造影剂外渗（图12b）。紧急使用内镜手术清除血肿（图12c）。术后1周患者开始行走康复，术后3个月随访时mRS评分为3分。
图12（a）首次CT扫描示左侧壳核巨大血肿；（b）血管造影后CT扫描显示血肿扩大及血肿后部造影剂外渗；（c）紧急使用内镜技术清除血肿
参考文献-略
未完待续注：本文节选自《神经外科手术技术图谱》第二版，山东科学技术出版社，原著作者：LaligamN.Sekhar，RichardG.Fessler，主译：王硕教授；原著来源：《AtlasofNeurosurgicalTechniques》BrainVolume1SecondEdition；Thieme出版社。本文图片因版权所限，为截屏版，非书内原图。
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