一、病例治疗
余振球教授教学查房
（一）病例资料
53岁男性患者，因“发现血压升高26年，阵发性呼吸困难3年”于年5月31日入院。1，病史现病史：26年前偶测血压+/+mmHg。之前无发热、咽痛。当时无头昏、头痛，无胸闷、胸痛，无心悸、乏力，夜尿2-3次，白昼尿不详。未治疗。15年前转圈活动时出现头昏，持续20分钟后缓解。未测血压。8年前无诱因出现头痛，主要表现为后枕部突发胀痛，持续数秒缓解，发作时间不定，未测血压。未治疗。6年前每于感冒时自感头昏加重，伴后颈部发紧感，自行口服“北京降压0号”1片，每日1次，头昏、头痛缓解不明显，监测血压/mmHg。1年后自行停药。5年前出现左眼视物模糊，视物变形。3年前开始夜尿3-4次，昼尿3-4次。夜间阵发性呼吸困难3-4次，发作时端坐呼吸，持续30分钟后缓解，伴咳嗽，无胸痛，无下肢水肿。未治疗。1月前偶测血压/mmHg，夜尿3-4次，昼尿4-5次。予“非洛地平缓释片5mg，每日1次、富马酸比索洛尔片5mg，每日1次、特拉唑嗪片1mg，每晚睡前1次”口服，监测血压-/98-mmHg。1周前突发左侧肢体麻木，每天发作5-6次，每次持续30分钟，伸舌右偏，嗜睡、反应欠灵敏，四肢活动正常，测血压/-mmHg。今为明确高血压原因及控制血压，门诊以“高血压原因待查”收入院。病程中步行10楼无胸痛，饮食、睡眠可，大便每日1次，小便如上述，体重无明显变化。既往史：27岁之前未测血压。个人史：吸烟30+年，饮酒40+年，平素口味重，食盐量多。打鼾病史20+年，睡眠中无呼吸暂停。家族史：外祖父、外祖母曾患高血压。父亲、母亲60岁患高血压，均死于脑出血。姐姐、妹妹有高血压病史。2，辅助检查血常规：WBC6.92G/L，RBC4.82T/L，Hb.00g/L，PLT.00G/L。尿常规：PRO-，BLD-，RBC0.0个/ul，WBC0.00个/ul。尿微量白蛋白/肌酐：12.35mg/g。微量白蛋白（24小时尿）：12.35mg/24h。微量总蛋白(24小时尿）：62.23mg/24h。生化：肾功能：UA.50μmol/L，CREA74.38μmol/L，eGFR97.2ml/min。K4.12mmol/L。血脂全套：TG1.96mmol/L，HDL-C1.05mmol/L，T-CHO4.63mmol/L，LDL-C3.11mmol/L。同型半胱氨酸HCY12.61μmol/L。空腹血糖：5.45mmol/L，餐后2小时血糖：10.04mmol/L。心肌标志物：MYO21.00ng/ml，BNP40.38pg/ml，cTnT0.ng/mL。卧位RAAS：肾素活性0.48hr，醛固酮.75pg/ml，醛固酮/肾素活性（ARR）29.11。头颅CT：深部脑白质缺血灶/腔梗灶，右侧尾状核头区软化灶，空泡蝶鞍。颅脑MR平扫：1、右侧额顶叶及侧脑室旁多发急性期脑梗死灶。2、右侧尾状核头区及左侧额叶软化灶并胶质增生。3、T2WI/FLAIR像脑白质多发高信号，Fazekas分级Ⅱ级。4、脑萎缩。5、左侧椎动脉局部与延髓关系密切。头颅DWI：右侧额顶叶及侧脑室旁多发急性期脑梗死。头颅SWI：双侧枕叶、右侧颞叶、左侧小脑半球微出血灶。头颅MRA：1、右侧大脑中动脉M2度局部重度狭窄。2、右侧胚胎型大脑后动脉。静息下床旁心电图：窦性心律，心率60次/分。心脏超声：左房前后径35mm，左室舒末径46mm，左室后壁厚度9mm，室间隔厚度9mm，左室射血分数64%，提示左室舒张功能减低。颈部血管超声：左侧颈总动脉内中膜局限性增厚；左侧颈动脉窦部单发斑块形成；右侧椎动脉管径纤细、考虑先天发育异常。肾脏、肾血管超声：双肾动脉未见异常，右肾男性结构并囊壁钙化。腹部超声：肝右叶囊性结构，胆囊息肉样病变，右肾囊性结构并囊壁钙化。（二）治疗分析
（1）结合患者病史与临床表现，入院即考虑急性脑血管病，完善头颅相关检查，急性脑梗死诊断明确。入院后立即给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、控制血压、改善循环、营养脑细胞等对症治疗。（2）患者入院前使用非洛地平、比索洛尔、特拉唑嗪3种降压药物。钙通道阻滞剂（CCB）降压疗效较强，长期使用有抗动脉粥样硬化的作用。脑血管疾病患者强调钙通道阻滞剂的使用，继续使用非洛地平。β受体阻滞剂发挥降压作用的同时，可降低心肌耗氧量、改善心脏功能。患者高血压未控制，长期吸烟史，有夜间阵发性呼吸困难，合并冠心病可能性较大，作为降压药物和冠心病二级预防用药，也应继续使用比索洛尔。3级高血压患者，继续使用特拉唑嗪联合降压。患者使用3种降压药物，血压仍高，加用坎地沙坦降压。急性脑梗死患者，血压不宜控制过低，以保证足够颅脑灌注。如血压仍高，可加用利尿剂。二、社区治疗着重加强的地方
余振球教授教学查房
高血压是社区卫生服务中心诊治的常见病，但是治疗上仍存在很多不足。患者依从性不佳，治疗不规范，这归根结底还是我们医生的工作不到位。在今后的工作中，我会首先在以下2个方面着重努力。1、加强健康教育
因为我们医务人员对高血压及其防治缺乏系统、深入的认识，对患者的健康教育不到位，从而导致患者不能正确认识高血压，忽略对血压的长期有效控制，常常出现严重心血管疾病。健康教育，是高血压防治的基石。要告知患者，高血压持续地对身体各脏器造成损害，即使没有任何不适症状。要告知患者，不管是否使用药物治疗，都要低盐低脂饮食，戒烟酒，适当运动，规律作息。要告知患者，记住自己血压的具体数值，如血压达/90mmHg及以上，或出现头痛、头昏、胸痛、胸闷等症状，必须及时就医。要告知患者，降压药物没有耐药性，要遵医嘱使用降压药物，不可自行停药、调药。要告知患者，如果考虑继发性高血压或合并心血管疾病，或发生病情变化，医院系统诊治，制定方案后回我们社区卫生服务中心长期管理，等等。2、优化降压方案
在我们社区卫生服务中心，大家对降压药物的了解是很欠缺的。只知道可以降血压，但不懂药物的药理作用、有何特点、如何选择及联合用药，治疗方案不优化。我们要在了解降压药物作用特点和降压原则的基础上，优化患者的降压方案。降压药物的使用原则：小剂量、长效药、联合、个体化方案。余振球教授在查房中讲解了一些特殊人群选择降压药物的适应症和禁忌症，我整理如下：余教授还讲解了降压药物的6大特性：①血压越高降压效果越明显。②任一降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg。③两类药物联用降压总效果是该两类药物各效果之和。④同一种药物剂量加倍，降压效果只增加20%，但不良反应会增加。⑤对靶器官的保护强调剂量要足。⑥两药联用对心脑肾的保护强于单药大剂量。余教授所说的这些降压药物特性，对于临床医生用药有很强的实际指导意义。降压药物的联合应用，目前推荐的优化联合方案有：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB，ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂，二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂，二氢吡啶类CCB+B受体阻滞剂等。在我们社区卫生服务中心，没有像余振球教授这样的专家，给予有力的指导和严格的把关。但在省中心学习后，我可以努力成为我们单位的专家，通过继续不断的努力学习，带动同事一起进步，让患者得到规范的治疗，保障家乡百姓的健康。贵州省高血压诊疗中心第八批短期进修学习班
学员
毕节市七星关区观音桥街道卫生院综合内科医生
罗雨寒
高血压诊断，没那么简单
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.fbpcw.com/cxby/14308.html
