患者冼某，女，59岁，因”突发头晕2小时伴呕吐1次“入院，既往有高血压病史，具体用药情况不详。查体：神志浅昏迷，烦躁，GCS：E1V2M4共计7分，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在。颈抗（-），四肢肌张力正常，肌力检查不配合，双侧浅反射减弱，双侧深反射不亢进。双侧锥体束征（-）。
外院头颅CT检查提示右侧小脑出血。
完善头颅CTA，血肿上、外侧方向可见囊状造影剂滞留，考虑小脑上动脉末梢动脉瘤可能性大。血肿占位效应致局部压力较高，可能是因颅内高压导致动脉期远端显影不良。静脉期此处显影明确。准备行颅内动脉瘤探查＋血肿清除+去骨瓣减压术。血肿偏向于右侧，手术采用枕下正中入路稍加倒钩切口。患者意识障碍逐渐加深，病情仍在进展。完善新冠病毒核酸检测、肺部CT、血细胞分析，经ICU病房隔离间从特殊通道上隔离手术间行急诊手术，速度快一点就是患者更好恢复的可能。上项线下方双侧分别钻孔，然后中间磨除骨质提高铣刀效率，枕骨大孔稍上同法磨除骨质，最终铣开枕骨约5cm*6cm大小骨窗。咬开枕骨大孔充分减压。术中先开放小脑延髓池释放脑脊液减压，清除血肿，探查小脑上外侧（术前CTA造影剂滞留处），可见囊状动脉瘤，直径2mm，用1枚动脉瘤夹夹闭后电凝瘤体，术程顺利，术中出血少。术后复查血肿清除，动脉瘤夹显影，引流管引流良好，患者神志转清。颅内动脉瘤破裂出血合并脑内血肿形成，开颅手术夹闭可以处理原发病灶同时清除血肿，缓解高颅压，是为首选。术后探查右侧VA及PICA，所见后组颅神经情况，及所未见但预定位置的面听神经。期待蔡司kinevo显微镜。主任精华小细节：1、何为：“明确颈椎棘突方向，以点带面扩大”。
2、西瓜头磨薄骨质提高铣刀效率与安全。
3、小脑延髓池释放脑脊液充分，减少切开硬脑膜时的副损伤。
4、明确病灶位置的前提下，有意识的预留最后处理，减少视野的局限。
此病例收录于最近美篇中，附链接及
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