脑血管前沿
天坛神外脑血管病区主办
神外前沿讯，高血压脑出血、烟雾病脑出血、动脉瘤和动静脉畸形脑出血，甚至脑肿瘤卒中脑出血，这些常见的急性脑出血，神经外科医生如何快速诊断并对症治疗，选择不同的干预措施？如果预防脑出血重要并发症之一脑积水的出现？
近日，医院神经外科李鑫博士接受了神外前沿新媒体的访谈，分享了在这方面的心得体会:
神外前沿：烟雾病造成的脑出血，和高血压脑出血有什么不同？
李鑫：烟雾病出血，通常是脑深部的血管出血，是在脑室附近的，所以出血的位置很多都是丘脑破入脑室。高血压脑出血虽然很多在基底节但多数是一个基底节或丘脑的血肿，血肿体积大，破入脑室相对少。
烟雾病脑出血在脑里的血肿相对很小，破入脑室多，脑室铸型多，这是其特点。
神外前沿：脑出血的急诊，如何快速诊断出血性烟雾病和高血压脑出血？
李鑫：患者来了之后，当然一般先做CT，如果破入脑室，病人相对年轻，没有高血压病史，甚至来的时候血压也不是特别高，三高什么的都没有，那有可能烟雾病。年龄几岁、十几岁，到20、30岁的都有。
高血压脑出血不一样，一般是四、五十岁以上，通常病人较胖，高血压、高血脂、高血糖，尿酸等都有了，血肿位置通常是在底节、丘脑、小脑的脑叶里，破入脑室的少。也有脑干的出血，当然六、七十岁高龄的患者也多。
病人来的时候，血压很重要，第一次血压有时会是-mmHg，甚至更高，这是判断高血压脑出血很重要的指标，但烟雾病的血压一般没那么高，通常正常偏高点mmHg多点，很少超过-mmHg的，既往也没有那么多“三高”病史。医院直接就做CTA、CTP，多数患者原始像直接就可以快速诊断出血原因。
神外前沿：烟雾病的脑出血，和动脉瘤或动静脉畸形破裂出血，有什么区别呢？
李鑫：动脉瘤最常见的出血是蛛网膜下腔出血，很少形成血肿，破入脑室也相对少，是在脑沟、脑池里，散的。动静脉畸形的出血，和动静脉畸形的位置有关系，在脑叶里。
如果较大的动静脉畸形，从CT上能看到畸形大概位置在哪，血被软组织影顶成月牙形状之类的，而不是纯圆的血肿占位。另外，动静脉畸形也有在比较表浅脑沟里的，会有蛛网膜下腔下出血。
烟雾病不一样了，烟雾病多数是脑室的出血。
神外前沿：那和肿瘤卒中出血，有哪些鉴别？
李鑫：肿瘤虽然有些没有包膜，但也是有边界的，肿瘤出血的原因是肿瘤里边的细胞生长代谢很快，血供很丰富，然后肿瘤里的血管自发破了，所以有一个相对边界，就是肿瘤包膜，很少有能破入到脑内的血肿。
神外前沿：烟雾病脑出血，破入脑室的比较多，这是什么原因？
李鑫：一个是位置离得近，烟雾血管多是从颅底Willis环附近大血管长出的烟雾毛细血管，出血烟雾病破裂的机制推测是烟雾血管破裂，因为烟雾血管很薄弱，同时大的动脉都闭塞了，都靠这些新生毛细血管往脑组织里供血，压力很高，动脉壁薄弱，所以容易破。再有，有时候会有微小动脉瘤，也容易破。
实际上烟雾血管破裂和微小动脉瘤破裂是一样的，都是血管壁薄弱，再加上血流动力性的冲击。
神外前沿：如果破入脑室之后，出血性烟雾病，应该怎么治疗呢？
李鑫：因为急性期不能做搭桥手术，容易再出血，或者诱发其他梗塞等情况。如果出血少，就可以选择保守治疗，让其吸收了。如果出血多，可以额角上做脑室穿刺做外引流，减少将来脑积水发生的机会。
因为很多烟雾病患者，烟雾病还没治，出现脑积水了，病人症状很重，还要先做分流，处理特别棘手。
脑脊液是清亮液体，出血破入脑室之后就变成血性脑脊液，里边有细胞蛋白等物质，通过循环之后就会堵塞蛛网膜颗粒，蛛网膜颗粒是脑脊液循环最终吸收进入到静脉窦的通路。就形成脑积水了。
神外前沿：外引流会不会增加感染风险？
李鑫：不至于，因为脑室穿刺手术已经很成熟，我觉得感染主要是操作问题，如果操作很标准，戴手套、消毒、切开、穿刺等。医院看到很多脑室穿刺是直通，就直接钻一个眼，进到脑室里，外面接根管后固定好。
医院，我们是先切一个直切口，撑开钻孔，然后穿刺。引流管的钢针能从皮下潜行一段，然后把管尾端带出来，实际上尾端是在皮下走一段距离，然后再接引流袋，然后再把切口的口缝上，头皮出管部位缝线固定。这样引流管就不是从切口直接出来，是从边上潜行一段再出来。这块皮肤是有抗菌能力的，因为它有血运，就可以做到留很长时间不感染。
这样的患者可以先脑室穿刺外引流，脑室血相对干净了，拔管后三个月以后，再考虑做手术。医院好多病人就是脑出血了，医院转诊，就当地直接穿刺了。
神外前沿：对医院来说，如果高血压脑出血和烟雾病出血的处理，都是一样的，都是穿刺？
李鑫：高血压脑出血如果大部分破入脑室，治疗也是穿刺引流，确实是一样的。如果高血压脑出血没有破入脑室，也可做碎吸，从距离血肿比较近的位置直接打孔，硬通道进去之后打尿激酶，把血肿引出来。
在我们这里，高血压脑出血都是显微镜或内镜开颅，开一个小骨孔，皮层造瘘进去或者分侧裂进去，把血肿清除，再放一根管之后关颅，引流两天后拔掉。
神外前沿：动脉瘤和动静脉畸形出血之后，该怎么处理呢？
李鑫：这两个出血之后，就没有那么简单了。如果出血量不太大，首先要把病人平稳住，然后尽早做CTA或者造影，明确动脉瘤或者畸形的位置和形态，然后制定手术方案，选择手术入路，开颅夹闭动脉瘤或介入栓塞，把出血点给控制住。
神外前沿：怎么平稳住出血的患者？
李鑫：出血通常就一下，然后停住了，因为周围有血肿顶住破口了。原来有过观点是三天之内或三周以后，因为有血管痉挛期，现在我们不这么认为，我们觉得血管痉挛有时候就是血肿压迫，而且有好多病人在等待过程中就死亡了。
如果通过介入或者开颅手术，已经把动脉瘤夹闭了，出血点已经控制住了，如果可能的话最好做个腰穿置管引流，把蛛网膜下腔里，那些散在的血和脑脊液混杂的血给引出来，以减少将来脑积水的发生。
神外前沿：刚才说的动脉瘤轻微出血，如果严重情况危及生命，也要等待吗？
李鑫：首先要控制住出血，如果说没有救治机会，比如说病人插管呼吸不好了，瞳孔都大了，甚至血压都维持不住了，就不能做手术了，那是4级5级，术后死亡率也高，只有先用药支持稳定，把这些血稍微吸收吸收。如果患者整个身体状况能扛过来，血压还行、呼吸还可以，那赶紧明确诊断，做CTA看动脉瘤在哪，然后做手术。开颅手术本身也可以清除很大一部分血肿和蛛网膜下腔出血，术中尽量打开蛛网膜下腔对减少术后脑积水的发生也很关键。
课件资料1.37M-男-急诊血肿-中动脉形态好-无关-无An（动脉瘤）-原发血肿
2.M33y-是否有AnorAVM（动静脉畸形）-急诊血肿-中动脉形态好-且无关-M33y-CTA无AnorAVM-原发高血压脑出血
3.F70y-急诊血肿？-中动脉An-血肿内-An出血
4.M53y-急诊血肿-？-中动脉显示不清--烟雾病
5.F8y-急诊基底节出血--血管畸形-血管畸形出血
术者简介李鑫，医学博士，首都医科大学附属医院，国家神经系统疾病临床医学研究中心，主任医师。医院神经外科专业工作18年，先后于神外小儿、外伤、血管病出血及缺血病房担任执行主治医共多年。医院学会脑血管病专业委员会青年委员会委员。在赵继宗院士、王硕教授、张东教授、赵元立教授、曹勇教授所领导的脑血管病研究团队学习和工作多年。年在美国凤凰城BarrowNeurologicalInstitute(BNI)ofSt.Joseph’sHospitalandMedicalCenter访问学者。参与多项课题。以第一作者发表中文核心期刊论著13篇，SCI论著5篇，累计IF=9.。参与编辑《微创神经外科学》年（第1版）年（第2版），《EssentialPracticeNeurosurgery》年，《血管神经外科学》年（第1版）。多次在全国性学术会议上发言，参与多项课题，具备较高的临床手术和科研工作教学能力。年派医院锻炼。年参加中华医学会神外分会组织“精益求菁”神经外科青年医师手术技能大赛，获得全国优胜奖。年参加中华医学会神外分会组织“踏血无痕”神外止血共识（版）规范操作视频比赛脑血管病新锐青年组，获得全国第三名。年按照市委组织部要求，院党委选派，个人主动要求前往和田参加援疆工作，作为北京市第9批第3期援疆医疗队成员在新疆和田下乡挂职锻炼，医院神经外科，担任科室副主任，作为北京医疗队纪检监察委员，表现优秀。
往期报道脑血管前沿
医院张东：被“忽视”的DOLENC入路处理复杂部位动脉瘤有优势
医院李鑫张东：烟雾病搭桥前为何先剥除血管外膜
脑血管前沿
医院李鑫：颞浅动脉-大脑中动脉搭桥如何保障通畅
脑血管前沿
医院李鑫：正确认识烟雾病手术能最大程度缓解但并发症风险需重视
脑血管前沿
本栏目医院神经外科脑血管病区与神外前沿新媒体联合制作，旨在脑血管病外科治疗的临床与研究进展，栏目学术主编张东教授。欢迎业界专家供稿与支持；转载需注明出处并保障文章的完整性；预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.fbpcw.com/cxby/13758.html
