素描手绘丨翼点筋膜间入路
素描手绘丨远外侧入路及其相关扩展
素描手绘丨硬膜外磨除前床突
素描手绘丨经小脑延髓裂入路
素描手绘丨乙状窦前入路
素描手绘丨经筛视神经管减压及向基底入路的扩展
颅内动脉瘤两次破裂，前交通动脉瘤危重病人的救治一例
素描手绘丨海绵窦、蝶岩斜区脑膜瘤切除学习笔记
扩大乙状窦后入路剪开小脑幕切除岩斜区幕上下脑膜瘤术者：李智斌黄戈作者：刘洁
导语近期我科开展了一例经扩大乙状窦后入路来切除岩斜区脑膜瘤的手术病例，本文拟通过素描手绘结合术中手术截图的形式来进行记录，以方便今后的总结和学习，也希望大家多多批评指教。
患者是59岁男性，以阵发性面部不自主抽搐和构音障碍2月余入院检查的，神经系统查体无明显阳性体征。
患者术前影像资料
术中电生理监测
患者手术体位
按照Lawton文献中描素的体位摆放方法进行体位的摆放
1.患者在标准侧卧位的基础上头再向病变对侧旋转约45度，即转头约度角。
2.充分收起下颌，下颌角与胸骨柄的距离约1横指
3.头向病变对侧偏转约30度角,提供一个自下而上针对小脑幕的视角
手术视角及局部正常解剖素描
手术过程
皮瓣采取“倒7字”形切口，骨窗暴露出部分的横窦、乙状窦
经枕大池充分释放脑脊液
术前影像资料提示肿瘤血供主要来自天幕、岩骨、小脑上动脉等多源供血，故先切除幕下部分肿瘤，尽可能阻断血供
切除肿瘤下极部分，术中见肿瘤下极部分位于面神经上方，向下方轻度挤压着面神经
剪开小脑幕，切除幕上部分肿瘤组织
切除脑干腹侧肿瘤组织
术中见肿瘤血供极其丰富，几乎“刀刀见血”，经过精细耐心的操作后，共计耗时8小时才切除肿瘤。术前影像资料提示肿瘤已长入Meakle’s腔内，术前计划如果Meakle’s腔内肿瘤难以“掏出”，即考虑磨开内听道上结节。
磨除内听道上结节后，可向前打开Meakle’s腔的硬膜，使三叉神经后跟方向上的暴露范围扩大1cm，增加脑干前方和斜坡的显露——Rhoton
术后影像资料
术后患者图片
术后病理图片
术后病理提示：血管性脑膜瘤
术后患者恢复良好，无新发神经系统功能缺损，目前还在观察治疗之中。
本例患者肿瘤自幕下长入幕上，经单纯的乙状窦后难以完整显露，特别是幕上及Meakle’s腔内的肿瘤组织，而且肿瘤组织血供主要来源于幕上血管，血供“极其丰富”，行视野外的“盲性操作”风险极高，甚至导致手术失败。术前讨论时曾有两套手术方案：1.颞下联合乙状窦后入路；2.扩大乙状窦后入路，最后科室根据实际技术条件、技术经验和患者个体意愿选择了扩大乙状窦后入路，根据术中具体情况来选择是否剪开小脑幕、磨除内听道上结节，术中见肿瘤组织并未完全长入Meakle’s腔内，只是向前方推挤了三叉神经节，故未行内听道上结节的磨除，但是如术前所预料和担忧的那样，肿瘤幕上部分难以完全显露，存在着视野盲区，遂果断剪开小脑幕，增加幕上部分的显露，并最终全切幕上部分肿瘤，最后在分离脑干腹侧肿瘤时，见肿瘤组织与基底动脉分支及脑干粘连紧密，血供丰富，考虑到此时手术风险已经超过患者及家属承受能力，在切除至与基底动脉仅剩一薄层肿瘤后，决定终止手术，术中出血约ml。
经过周密的术前计划，精细手术操作，冷静耐心的手术心态，最终取得了满意的手术效果，这也是对我科不断探索、精益求精和长时间手术经验积累的肯定。
但医院，此类手术治疗的经验有限，还是希望大家能够多多指教，提供宝贵的经验和意见，谢谢
科医院神经外科，始建于上世纪70年代，经过几代人的不断努力，已初具规模，成为江门地区最大的集医、教、研为一体的综合性科室，目前开放床位数98张，在江门地区率先开展显微、介入、内镜、立体定向、功能、脊柱脊髓等神经外科手术。年手术量近台，其中各种颅内及脊柱脊髓肿瘤余台，脑动脉瘤介入及夹闭余台。姓名：刘洁
工作单位：医院神经外科
职称：住院医师
学位：硕士
毕业院校：天津医科大学
导师：佟小光教授
特长：对脑血管疾病及颅底解剖具有比较深刻的见解
学习经历：师从佟小光教授，上学期间在导师的带领下进行神经外科临床工作的学习，并在佟小光教授成立的显微神经外科解剖实验室学习一年半时间。毕业后一直从事神经外科工作。
学生留下
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