自发性非创伤性脑出血是一种重要的致死和致残病因。除了重症监护措施的优化，很少有能够真正改善患者预后的干预措施。不过，近年来出现了越来越多针对此类患者的临床研究，为我们提供了更多循证医学证据。本文将以病例做引，对当前脑出血患者的临床治疗和新兴发展领域做一介绍。
病例概要
72岁女性，由于头痛和意识水平下降而就诊。患者的头部CT平扫显示右侧颞顶叶脑出血（图1），CT血管造影显示没有潜在的血管病变或斑点征。患者没有潜在的凝血功能障碍，否认抗凝药使用史，正在使用81mg/d的阿司匹林进行心血管疾病的预防。
图1患者的头部CT平扫显示右侧颞顶叶脑出血，病灶最大截面尺寸约为3.6cm×3.7cm
患者被送往ICU接受血压监测，她在急诊科的初始血压为/70mmHg，在几次静脉推注降压药物后，患者的收缩压被降至～mmHg并保持相对稳定。入院第2天，患者接受了鼻胃管放置以给予肠内营养。发病后24小时复查CT未见明显变化。
直到患者发病后48小时，生命维持治疗均未调整。然而，患者的头部MRI扫描显示可疑的脑淀粉样血管病微出血（图2）。
图2MRI的梯度回波序列（GRE）显示多个分散的点状微出血区域（白色箭头显示其中之一）
患者最终出院进行康复治疗，由于怀疑脑淀粉样血管病，因此未继续给予患者阿司匹林治疗。发病后7个月，患者遗留有轻微后遗症，不过日常活动可以独立完成，并且能够走动。
脑出血的识别
任何迅速的神经功能缺陷进展都应考虑脑出血的可能性，特别是患者出现头痛、意识水平下降、恶心和呕吐时，提示颅内血肿引起颅内压升高。
头部CT扫描是早期识别和管理脑出血的重点，对于出现临床变化的患者，每6小时复查一次CT，对于监测血肿扩大的情况是很重要的。CT血管造影有助于识别潜在的血管病变，而斑点征/点状征（spotsign）提示活动性出血引起的造影剂外渗，预示患者血肿扩大的可能性（图3）。
图3CT血管造影显示在血肿范围内有造影剂外渗，箭头所示即斑点征
MRI增强扫描有助于确定脑出血的病因，包括：
原发性脑出血——高血压、淀粉样脑血管病；
继发性脑出血——动脉瘤、动静脉畸形、抗凝相关脑出血或凝血功能障碍、海绵状血管瘤、中枢神经系统血管炎、静脉窦血栓形成、缺血性脑卒中的出血转化、颅内肿瘤、烟雾病、脓毒性栓子。
需要进行进一步检查的警示征象包括蛛网膜下腔出血、单纯脑室内出血、静脉高密度、血肿形状不规则、早期显著水肿、病灶相邻钙化或肿物。
脑出血的预后预测
脑出血的1年死亡率接近50%，只有少数幸存者可以恢复功能独立。高龄和基线时格拉斯哥昏迷评分（GCS）较低提示恶化的可能性。早期的恶化常常是由于大面积出血和脑室内出血引起，脑室内出血的死亡率近50%。导致早期恶化的最重要因素是基线脑出血量和血肿扩大情况，血肿扩大多发生在发病3小时内，血肿体积每增加1mL，死亡率的风险比就增加1%。
脑血肿周围水肿与脑出血量密切相关，也会造成占位效应并影响患者预后。血肿周围水肿的高峰期是发病后的1～2周，而前3天的水肿绝对量的增加，是院内死亡率的独立预测因素。另外，脑出血的位置对临床管理也是至关重要的，幕下脑出血尤其具有脑干破坏或受压的风险。其他导致不良预后的脑出血位置还包括内囊后肢和丘脑。
一些评分系统可作为长期预后的指标，但尽管有这样的工具，想要预测脑出血患者的预后仍然比较困难。在24小时内能早期撤离支持治疗，是最重要的生存预测指标。
脑出血的管理要点
脑出血患者应当在重症监护病房或专门的卒中中心接受管理。第一步是呼吸和循环的支持，其次是纠正凝血功能障碍（如果有），具体的纠正手段可以参考表1。
在保证初始的治疗与护理之后，接下来应当进行进一步的管理。表2列出了相应的指导原则。
对于神经内科医生，遇到脑出血患者，必要时可能需要血管介入、重症和神经外科的帮助。如果影像学检查提示出现中线移位、脑积水或小脑出血迹象，应当尽早与神经外科联系。小脑出血急诊减压的适应证包括第四脑室闭塞、GCS评分＜14分、血肿直径＞3～4cm。此外，在以下情况下，同样需要外科的支持：
颅内压监测和脑室内导管——若患者出血量少，脑室受累程度轻，则没有必要进行颅内压监测，脑室内导管可能会增加感染和出血的风险。然而，对于GCS＜8的患者，可考虑使用脑室造口术进行颅内压监测，具体与血肿的占位效应和/或是否有明显的脑室内出血和脑积水有关。
血肿清除术——研究显示，通过早期开颅进行血肿清除并未带来获益，而微创血肿清除术显示出了一定的前景，并进行了多项3期临床试验，既往的第2期临床试验探索了CT引导下内镜手术的疗效，发现可以有效减少血肿量并减少血肿周围水肿，不过在死亡率上没有明显获益。相关领域仍需进一步探索。
抗凝药物的重启目前脑出血后恢复抗凝与否，以及具体的恢复时机仍然在争论之中。与高血压性脑出血相比，继发于脑淀粉样血管病的脑出血更可能发生再出血，因此一般不建议这些患者在脑出血后恢复抗凝。
然而，最近有研究探讨了维生素K拮抗剂相关脑出血问题，发现在伴有心房颤动的脑出血幸存者中，重新开始抗凝治疗可以更好地预防未来的缺血事件，而不会增加脑出血复发风险。旨在实现止血的许多抗凝血逆转剂也正在开发之中。
关于抗凝重启的问题，详情可参考一文解惑：颅内出血后如何重启抗凝治疗？
研究中的治疗策略当前，防止血肿周围水肿扩大的治疗也逐渐走进人们视野。一些旨在减少血肿周围水肿的神经保护疗法，例如去铁胺、吡格列酮、白蛋白、他汀类药物等，目前正在临床试验之中。另外，低温治疗也显示出了一些改善患者预后的希望。期待未来能有更多的研究进展，从而有效降低这种致命性疾病的死亡率。
医脉通编译自：AliceCai,XuemeiCai.AClinicalUpdateofIntracerebralHemorrhage.NeurologyTimes.December13,.
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