基础小脑幕上脑动脉瘤手术——安全手术的N

基础小脑幕上脑动脉瘤手术——安全手术的N

第一章：体位、切口、开关颅

山口大学大学院医学系研究科脑神经外科鈴木倫保、秋村龍夫

手术室布局需要使手术者在手术中姿势舒适。同一手术室中，麻醉机、显微镜、手术床、器械台通常位置固定（图1）。室内布局、体位、头位、座椅、显微镜目镜角度等设置不当可引起显微镜下操作的不适感。一旦出现这种情况，不要随意开始显微操作，需要首先进行纠正。

图1手术室布局：我们的脑动脉瘤手术全部采用这种布局。手术者站立位开颅，导入显微镜后坐于电动椅上手术。护士位于手术者右侧从可移动器械台上递送器械。二台显示器可使麻醉师和护士都能了解手术进展。

（观点）

我们的观点是，手术过程中手术者采用最舒适的体位进行操作，不应随意在勉强的姿势下就进行精细操作。

病人双侧肩部、腰部和下肢固定于手术床，保证左右旋转身体、上抬下放头部均没有问题。手术开始前最大限度倾斜手术床，确定患者体位没有危险，保证手术床可自由变换角度。

手术者坐于电动椅上可减轻疲劳，更能使手腕和手在固定状态进行精细操作。调整显微镜目镜、物镜角度以及座椅高度，分别可获得朝向正下方或颅底方向的显微镜投射角度（图2）。此外，旋转手术床进行垂直和水平方向的头位调整，可获得不同方向的视角（图3）。

（注意）

电动椅在方便的同时也有弊端，手术组沟通、调整手术床、移动电动椅时，若不注意从术野中移除脑压板、减弱显微镜灯光等，可能引起意外脑组织损伤。

图2显微镜视轴调整。手术者头部不动，通过调整显微镜目镜和镜筒角度，可以将视角从朝向正下方转换到朝向颅底方向。（A）正下方向；（B）颅底方向。

图3手术床旋转。患者双侧肩部、双侧腰部、双侧下肢固定后，手术床可向各个方向活动。不要单独活动某一床板，而要整床一起活动。

适应证：最基本的翼点入路适合于几乎所有的小脑幕上动脉瘤。

体位：上身抬高约20°，头部略微抬起，向健侧旋转45°固定。最高点根据显微镜视轴方向进行调整。

皮肤切开：皮肤切口从耳屏前方约1cm处外耳道水平开始，沿发际内至中线（图4）。保留颞浅动脉额支备用。颞筋膜沿皮肤切口切开。沿肌纤维方向用剥离子剥离颞肌。翻转颞肌后显露颧弓根部。额部到达眶颧点的关键孔（KeyHole）部位（图5）。

图4右侧额颞部开颅的皮肤切口。皮肤切口如示意图所示。

图5翻转皮瓣、肌肉。翻转皮瓣、颞肌，暴露前、后颧弓根部。

（进阶）

颞肌很厚或者需另行眶颧骨成形时，颞肌深层与浅层之间锐性分离颞肌（图6）。不要使用电刀，否则可能损伤面神经额支。注意颞浅筋膜浅层内的面神经。

图6颞肌剥离和牵开。分离颞筋膜浅层和深层，深层向后方牵开。如需去颧弓时也采用这种方法。（A）剥离颞肌浅层、深层；（B）肌肉向后方牵开。

开颅：开颅范围大致向额叶方向5cm、向颞叶3cm。在眶颧点、颞骨（二处）、皮肤切口内颞线处钻孔4个。关键孔上方5cm（约3横指）处钻孔。高龄者若硬脑膜与颅骨内板粘合紧密，需另外在额部内侧钻孔，仔细剥离硬脑膜。颞底处无法使用铣刀时，可用骨撬在骨质薄弱处折断。

图7额颞部开颅。额颞部开颅完成。

（关键点）

蝶骨嵴的磨除要求需达到从眶顶后外侧到眶上裂（SOF）深部的无遮挡视角（图8）。蝶骨嵴部位颞叶到眶上裂移行处有硬脑膜反折，这是定位标志。其周围的骨质用小咬骨钳咬除后可进一步切除眶顶骨质和开放眶上裂。

图8蝶骨嵴磨除。开颅时，蝶骨嵴磨除需到达眶上裂移行处的硬脑膜反折，以便获得足够平坦且无遮挡的视角。巨大动脉瘤和颈内动脉前壁动脉瘤等可能需要采用颞浅动脉-大脑中动脉吻合的情况下，为了分离保留颞浅动脉顶支，需沿颞浅动脉走行标画成长曲线状切口。但这种情况下无需做同样性状的颅骨成形。

（进阶）

对于颈内动脉近端动脉瘤，切除前床突可改善操作空间。从眶上裂外侧缘向内侧磨除，垂直磨除视神经管去除其顶部，完全磨除包括视柱在内的视神经管外侧。切开硬脑膜后，在Dolenc管起始部磨除眶顶和眶上裂外侧壁。通过增加视神经移动度，可提高颈内动脉近端的可操作性。前床突磨除多数情况下通过硬脑膜下途径进行。

（注意）

磨除时不要损伤视神经鞘，也需注意避免过度磨除视神经管内侧壁引起脑脊液漏。

（注意）

眼动脉若起始于脑膜中动脉者，应避免额颞部开颅。手术前必须行脑血管造影仔细评估。此外，还应在手术前告知患方颞颌关节并发症。指向前外下方的大脑中动脉瘤，可能与蝶骨嵴粘连，磨除蝶骨嵴时需要注意。

适应证：前交通动脉瘤：（1）高位，（2）后方指向，（3）大型、巨大型。也可用于大脑前动脉远端动脉瘤。为了避免损伤嗅神经，需早期分离嗅神经、保护嗅球。

体位：仰卧位，上身抬高20°，头部正中位固定，不需抬高头位。

皮肤切开：皮肤切口位于发际内，起始于双侧眶上缘水平呈冠状。

开颅：骨窗下方尽可能接近前颅底，上方通常在额底骨孔上方5cm（约3横指）。外下方钻孔距离正中线5～6cm。急性期破裂动脉瘤或者行减压开颅者，需到达眶颧点（图10）。

图9双侧额部开颅的皮肤切口。皮肤切口如示意图所示。

图10双侧额部开颅。颅骨瓣打开后，分离骨膜以备修补开放的额窦。

（要点）

颅骨沿眶上缘切开，尽可能接近前颅底；铣刀有意往下倾倒。前颅底双侧的骨嵴如遮挡显微镜视线，应该磨除。最好使用长刀头的铣刀，在眶上缘上方5mm处开颅。

骨窗上方在桥静脉上方、上矢状窦两侧钻孔。额窦一旦打开，需电凝烧灼剥离黏膜。额窦后壁骨质用咬骨钳咬除。鸡冠突起明显时一并磨除。硬脑膜在桥静脉下方弧形切开（图11）。避免在基底部切开硬脑膜，否则无法在额窦开放区保证硬脑膜完整性。大脑镰切断后和桥静脉一并牵开以免损伤静脉（图12）。对于开放的额窦，硬脑膜缝合后用带蒂骨膜完全紧密覆盖额窦，并缝合于硬脑膜表面。

图11硬脑膜切开。硬脑膜在桥静脉下方弧形切开。随后切断大脑镰牵开。

图12双侧额部开颅后获得的视野。一例巨大前交通动脉瘤。双侧额部开颅后可获得如图所示的宽广视野。

可单用筋膜和肌肉修补硬脑膜缺损。需要紧张缝合时，也可采用各种品牌的人工硬脑膜。

硬脑膜悬吊数针于骨瓣上（去骨瓣时悬吊于肌肉上）。钛片固定骨瓣。蝶骨根部磨除部位采用钛成形。不放置引流。

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