静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是神经科较为常见且可以预防的并发症。对静脉血栓栓塞的预防是脑出血患者治疗中的重要组成部分，其措施包括机械预防和药物预防。机械性预防措施包括间歇气动加压装置和梯度压力弹力袜。研究提示，抗凝药预防亦发挥着重要的作用。全面系统地了解脑出血后静脉血栓栓塞的预防，将有助于指导临床和改善患者的转归。
脑出血包括原发性脑出血(自发性血管破裂)和继发性脑出血(抗凝药、脑肿瘤或血管畸形导致的脑出血)。静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)是脑出血的常见并发症，包括深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)。研究显示，如果不采取预防措施，脑出血后肢体瘫痪的患者有53%会发生DVT，16%会发生PE。一项大规模回顾性研究显示，自发性脑出血患者的VTE发生率为1.93%，脑梗死患者的VTE发生率为1.17%。Gregory和Kuhlemeier的研究亦显示，脑出血患者罹患VTE的风险是脑梗死患者的近4倍，而且脑出血是VTE的独立危险因素。此外，VTE的独立危险因素还包括高龄、美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)评分≥12分、女性、肥胖、下肢瘫痪、脑损伤的类型和严重程度、住院时间较长、D-二聚体水平增高等，其中脑出血导致的肢体瘫痪是VTE的最重要危险因素。对于高危患者如何有效预防VTE，使用何种药物预防不会增高出血风险，抗凝药应用的时机和疗程，仍是临床亟须解决的问题。现就这些问题做一综述。
1、机械预防
1.1 间歇气动加压装置IPC是抗血栓压力泵按照预定程序以设定的压力从远端气囊到近端气囊进行顺序充气加压和放气减压，对下肢静脉丛从远心端到近心端挤压，实现增加血流速度、减少血液瘀滞和预防DVT的目的。研究表明，与单用弹力袜相比，IPC可显著降低DVT的发生率。同时，IPC也有一些不良反应(例如皮肤损伤)，但其发生率很低。Lacut等的研究显示，脑出血患者使用IPC联合弹力袜在预防无症状DVT方面优于单用弹力袜。
1.2 梯度压力弹力袜GCS可压缩表浅和深静脉，其降低DVT风险的机制包括：抑制静脉扩张，减少血管内膜破损，防止静脉血栓形成；增强静脉瓣功能；加快下肢静脉血流速度，减少血液瘀滞；阻止凝血因子释放，增强瘫痪肢体的肌肉泵作用。研究显示，长筒弹力袜降低DVT风险的效果优于中筒弹力袜，但皮肤损伤发生率也更高。然而，一项汇总分析显示GCS并不能降低DVT发生率。欧洲卒中组织颁布的自发性脑出血管理指南不推荐采用长筒和中筒弹力袜预防DVT，而是推荐采用IPC降低DVT风险，从而改善患者转归。2、药物预防
2.1 脑出血非手术患者VTE的预防对于VTE的预防，使用低分子肝素和普通肝素究竟孰优孰劣呢？目前针对依诺肝素的研究相对较多。一项大样本多中心随机试验纳入例急性缺血性卒中患者，在发病48h内随机分组接受依诺肝素(40mg，1次/d)和普通肝素(U，2次/d)皮下注射，持续10d，结果显示依诺肝素在预防VTE方面更加安全和有效。低分子肝素是由普通肝素裂解而来，通过抗凝血酶发挥抗凝作用，具有生物利用度高、半衰期长、肝素诱导性血小板减少症风险低、预防VTE仅需皮下注射1次/d、无需实验室监测等优点，在很多临床适应证方面已取代了普通肝素。
Tetri等在例脑出血患者中回顾性评价了依诺肝素在预防VTE方面的有效性和安全性，治疗组给予依诺肝素20mg1次/d皮下注射，对照组不给予抗凝治疗。结果显示，治疗组和对照组有症状VTE发生率分别为3%和2%，而依诺肝素抗凝治疗组出血风险并未增高，因此推断依诺肝素的合适抗凝剂量可能是40mg1次/d或20mg2次/d。另外2项研究显示，对于脑出血患者采用依诺肝素40mg皮下注射1次/d可预防DVT事件，而且不会增加脑出血量，因此认为应用抗凝药是安全的。有关预防VTE时抗凝药的使用疗程仅有少数研究提及，一般为7～14d。
2.2脑出血手术患者VTE的预防DVT是神经外科很常见且致命的并发症，神经外科手术后患者发生DVT的比例为10%～30%。另有研究显示，在没有采取任何血栓预防措施的情况下，神经外科患者发生DVT的风险为18%～50%，PE发生率为0.5%～5%和0%～25%。因此，对VTE事件的预防是神经外科治疗中的重要组成部分。由于担心出血风险，欧洲共识曾经推荐神经外科患者仅给予物理方法预防VTE。不过，很多研究显示术后应用抗凝药预防可明显降低VTE风险，而且不会增高出血并发症。机械性预防，例如IPC和GCS得到一致认可，并且证明是有效的，但对于药物预防VTE尚无一致的意见。虽然药物预防在一定程度上会增高术后出血风险，但VTE及其相关死亡发生率的大幅降低会抵消这种风险。一项汇总分析显示，在神经外科给予低分子肝素预防VTE是安全和有效的，VTE发生率可降低45%。一项多中心随机双盲试验比较了单用弹力袜和弹力袜联合依诺肝素在神经外科预防VTE中的效果，从手术次日早晨开始应用依诺肝素(40mg，皮下注射，1次/d)能使VTE发生率从33%降至17%，且没有导致出血量增加，因此认为在脑外科手术后24h内给予依诺肝素联合弹力袜预防VTE事件是安全有效的。一项回顾性研究显示，神经外科患者在手术前1天晚上及手术后24h内给予皮下注射舍托肝素U能安全有效地预防VTE，但缺乏大样本前瞻性研究的证实。3.脑出血后VTE事件的治疗对于出现有症状DVT或PE的脑出血患者，可进行全身抗凝(肝素或低分子肝素)或置入下腔静脉滤器。对于急性PE患者，在发病48h内进行溶栓治疗能取得最佳的疗效，在6～14d内行溶栓治疗仍有一定的效果。溶栓药建议使用尿激酶，用法为U/kg静脉滴注2h，也可使用重组组织型纤溶酶原激活剂50～mg持续静脉滴注2h进行溶栓。
总结由于肢体瘫痪、长期卧床等诱发因素，脑出血患者无论保守治疗还是外科手术都很容易出现VTE，严重影响患者的转归。有关脑出血后VTE的预防研究很多，但尚未达成一致意见。几乎所有指南均推荐早期开始使用IPC预防VTE。有关肝素或低分子肝素的预防时机和使用疗程尚不一致，详细预防措施尚无结论性意见，仍需大规模临床试验进行探讨。
原文出处:李佩佩,王金荣,马耿,等.原发性脑出血后静脉血栓栓塞的预防[J].国际脑血管病杂志,,24(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03.
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