脑出血
脑出血是指自发性（非外伤性）脑实质内出血。80%发生于大脑半球，20%发生于脑干和小脑。
一、病因
1.高血压病合并细、小动脉硬化（最常见）
2.颅内动脉瘤和动静脉畸形
3.脑淀粉样血管病（CAA）
4.颅内恶性肿瘤
5.血液疾病
6.药物
7.其他病因：出血性脑梗死（梗死后出血）
二、病理和生理机制
1.解剖结构：薄
中膜肌细胞少，无外弹性膜，外膜结缔组织少
2.高血压
（1）动脉壁玻璃样变及纤维素性坏死→管壁弹性减弱→血管破裂
（2）微小动脉瘤→动脉瘤破裂
3.出血部位：壳核（豆纹动脉）
4.物理效应
（1）占位效应
（2）周围水肿
（3）组织受压
（4）脑疝
5.化学效应：红细胞→含铁血黄素
三、临床表现
取决于出血部位和出血量
1.年龄：＞50岁
2.既往史：高血压病史
3.起病：情绪激动、剧烈运动、安静状态（少数）
4.达峰：数分钟至数小时
5.症状与体征：血压升高、头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征、癫痫发作
豆纹动脉破裂→壳核出血→累及内囊
①眼球同向性向病灶侧注视
②“三偏”：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲
③失语（优势侧半球受累）
④出血量：单纯运动或感觉障碍（少）、意识障碍（大）
少见
①易破入脑室
②头痛、呕吐
③中枢性面舌瘫
④颈项强直
⑤可无肢体瘫痪
⑥脑膜刺激征，类似于SAH
丘脑穿通动脉/丘脑膝状体动脉
①偏瘫（下肢重于上肢）
②感觉障碍（重）：对侧半身深浅感觉减退（深感觉减退明显）、感觉过敏、自发性疼痛
③失语（优势侧半球受累）
④体像障碍（非优势侧半球受累）
⑤精神症状（边缘系统受累）
⑥丘脑语言
⑦丘脑痴呆
⑧眼位异常：垂直凝视麻痹、凝视鼻尖、分离斜视
⑨意识障碍（由于破入第三脑室所致）：瞳孔缩小、高热、去大脑强直
占10%，基底动脉脑桥支
①出血量少：Millard-Gubler综合征
②出血量大：昏迷、双侧针尖样瞳孔、应激性溃疡、中枢性高热、中枢性呼吸循环障碍、四肢瘫痪
占10%，小脑上动脉
①眩晕明显、频繁呕吐、枕部疼痛、共济失调
②出血量少：小脑症状
③出血量大（蚓部）：昏迷、脑疝、压迫脑干
占3%-5%，脉络丛、室管膜下1.5cm内
①出血量少：脑膜刺激征
②出血量大：类似于脑干出血
占5%-10%
①见于CAA、动静脉畸形、血液疾病
②可累及顶叶、颞叶、枕叶、额叶，不同部位的症状不同
③头痛、癫痫
四、辅助检查
1.头部CT
（1）确诊首选检查
（2）急性期：高密度影
（3）优点：快速、准确
（4）出血量计算：长×宽×层数/2×0.7（层厚1cm）
2.头部MRI
（1）取决于血红蛋白的变化
（2）较CT更容易发现血管畸形、肿瘤
3.脑血管造影：怀疑脑血管畸形、动脉瘤
4.CSF（注意禁忌症）：压力升高、均匀血性
五、诊断
1.年龄：中老年人
2.既往史：高血压病史
3.起病：突然，情绪激动、剧烈运动
4.临床表现：颅内压升高、神经系统定位体征、头部CT
六、鉴别诊断
1.脑梗死、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、继发性颅内血肿：头部CT
2.未做过头部CT（病情过轻：易被忽视；病情过重：不能完成）
3.活动起病，短暂达峰
4.血压明显升高
5.头痛
6.病理反射出现较早
7.昏迷：中毒、系统性疾病
七、治疗
（一）内科治疗
1.急性期
（1）脱水
①水肿高峰期：3-5d，导致死亡的主要原因
②目的：防止脑疝的发生
③用药及用法
a.快速：20%甘露醇/加用呋塞米；半衰期较短，易反跳，需注意电解质紊乱及心、肾功能
b.温和：甘油果糖；作用较弱，适用于心、肾功能不全者，少数患者可出现血尿
c.白蛋白：可提高胶体渗透压
（2）降低颅内压
（3）防治并发症
2.一般治疗
（1）休息：稳定情绪、控制血压
（2）保持呼吸道通畅：侧位
（3）鼻饲
（4）预防感染
（5）注意病情变化：意识、瞳孔、血压、呼吸
（二）外科治疗
1.目的：清除血肿，挽救生命
2.方法：去骨瓣减压、开颅血肿清除、微创血肿清除、穿刺引流
3.适应症
（1）基底神经节区出血：中等量（壳核＞30ml，丘脑＞15ml）
（2）小脑出血：＞10ml或合并脑积水
（3）脑叶出血：一般采用内科保守治疗
（4）脑室出血：铸型者可进行上、下穿刺
（三）康复治疗
八、预后
与出血部位、出血量及并发症有关
编辑｜刘洋
排版｜瞿润东
制作｜17级长学制同仁班
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