32岁女性，1天前出现肌肉疼痛，发烧，咳嗽，流鼻涕，自行服用对乙酰氨基酚和苯肾上腺素。第二天被发现意识不清。医院时，患者无自主活动，呈去大脑强直姿势，对疼痛刺激反应存在。无瞳孔反射，角膜反射和前庭眼反射。双侧巴氏征阳性。起初生命体征尚平稳。除了FDP和D二聚体升高（2.47μg/mL），其他常规实验室检查正常。白细胞，血氨和CRP也在正常范围内。
行DWI检查可见双侧丘脑，枕叶和左侧脑桥中央病灶（图1A-D）。考虑为急性缺血性卒中，尽管头颅CTA证实后循环无明显狭窄或闭塞。予阿替普酶0.9mg/kg治疗，但患者症状未见改善。
1天后复查DWI，见病灶延伸累及双侧丘脑后部，中脑，脑桥和小脑（图1E-H）。T2WI可见颞枕叶血管源性水肿，梯度回波序列上左侧丘脑，左侧枕叶，中脑，脑桥和左侧小脑（图2A-B）点状出血。此外，梯度回波序列还可见沿着左侧枕叶脑沟的晕状伪影（bloomingartifact），符合皮层静脉血栓形成（图2B，箭）。MRA同样未见颅内动脉狭窄或闭塞（图3A）。后一天再复查梯度回波序列可见点状出血进展，MRV上直窦管腔不规整（图3B，箭）。
（图1：A-D：起病初DWI；E-H：复查DWI）
（图2：A：T2WI可见血管源性水肿；B：梯度回波序列可见点状出血和晕状伪影[箭]；C-D：梯度回波序列证实点状出血进展）
（图3：A：MRA未见血管狭窄和闭塞；B：MRV可见沿直窦管腔不规整）
诊治经过
详细检查未发现心源性因素，血管炎相关指标均阴性。
住院期间某天患者发热，体温38.2°C。血和尿培养无殊。行呼吸道感染病毒PCR检测，鼻拭子中甲型流感病毒（H1N1型）阳性。脑脊液因腰穿创伤结果如下：红细胞计数，白细胞计数13（中性粒细胞76%，淋巴细胞12%），蛋白88.8mg/dL，糖67.4mg/dL。
予静脉帕拉米韦mg，后改奥司他韦75mg口服每天2次，共5天。复查流感病毒检测阴性，但患者神经系统症状改善欠佳。为预防流感病毒相关血管病，患者还接受静脉激素治疗。
患者动脉状况无法解释位于小脑后下动脉和小脑上动脉供血区的弥漫卒中样病灶。考虑到D-二聚体升高，沿着脑沟明显晕状伪影的上皮质静脉狭窄，最终考虑为甲型流感病毒感染相关的静脉血栓性梗死。
最终诊断
静脉血栓性梗死（甲型流感病毒感染相关）
讨论
流感病毒脑病的发病机制可能与全身炎症反应综合征中极度活跃的细胞因子反应有关。在流感病毒脑病患者中，血清和脑脊液中促炎性细胞因子和可溶性细胞因子受体水平升高。甲型流感病毒感染中，促炎性细胞因子可促血栓形成。此外，有报道季节性流感病毒感染可导致大量静脉栓塞事件的发生，提示受累个体流感病毒相关高凝状态的可能。感染过程中血栓形成的可能机制包括血小板激活增加，促凝血和抗凝血平衡的破坏。近来有例报道甲型流感病毒（H1N1）相关的静脉血栓形成，尸检可见上矢状窦富血小板-纤维蛋白血栓。
成人流感病毒感染通常较轻，但仍有患者可出现严重的神经系统症状，需引起临床医生的警惕。
[参考文献]
ChoSH,LeeKM,KimBJ,YiJH,NohKC,KimEJ,RheeHY,ParkKC.Venousinfarctionmimickingtopofbasilarsyndrome:Anun
转载请注明：http://www.fbpcw.com/zlff/14246.html
