65岁，女，既往体健；
因“认知、行为异常15天。”入院。
去精神科（心理问题）就诊？
还是去神经科（神经疾病）就诊？
向这样急性、亚急性起病的精神行为异常，
应首诊神经科。
患者常规血化验阴性
外送自免脑抗体谱、副肿瘤阴性
脑电图是周期性尖慢波——右侧为著
DWI—飘带症、尾状核头高信号
目前患者：痴呆，肌阵挛、共济失调型、睡眠障碍
临床考虑：CJD——“疯牛病”。
文献学习:
朊蛋白病是由外来的朊蛋白或自身遗传突变引起的人类正常的C型朊蛋白（PrPc）发生异常折叠变成SC型（PrPsc）朊蛋白，由于不能被蛋白酶K所消化，PrPsc大量沉积于脑内，摧毁自身的中枢神经系统，造成大脑广泛的神经细胞凋亡、脱失，形成海绵状脑病。
主要累及皮质病变的鉴别诊断
成人重度缺血缺氧性脑病：
成人中该病多因心脏骤停、溺水或窒息导致的循环、呼吸系统衰竭而引起。DWI早期表现与sCJD危重患者类似。常规FLAIR及T2WI主要表现为缺血缺氧发生后数小时到数天受累脑组织高信号及肿胀。受累严重部位主要为高代谢区域，如基底节、海马、大脑皮质包括中央回。而sCJD患者一般中央回不受累。
低血糖脑病：脑实质受损主要累及皮质及深部核团，受损程度取决于低血糖严重程度及持续时间。该病往往不易与sCJD鉴别，生化检查结果有助于诊断。
自身免疫性脑病：
患者通常表现为认知障碍、行为或人格改变、共济失调、癫痫以及其它神经症状，往往与sCJD表现不同。影像可表现为边缘性脑炎、小脑萎缩、纹状体脑炎、脑干脑炎及白质脑病。主要累及颞叶内测及海马时易于与sCJD鉴别，而主要累及岛叶及前扣带回时不易与sCJD鉴别，因此怀疑自身免疫性脑病时需综合抗体检测及肿瘤检测来帮助诊断。
63岁，副肿瘤性脑炎。(a)轴位FLAIR显示皮质下白质广泛高信号，左侧岛叶及颞叶为著（箭头），邻近脑沟及侧脑室受压（白箭）；(b)轴位DWI显示上述部位明显弥散受限（箭头），左侧丘脑受累，类似「曲棍球棒征」及丘脑枕征
感染性疾病，如脑炎：
成人脑炎常不对称性累及颞叶内侧、前侧及眶额叶。出血坏死性脑炎时T2WI呈高信号。临床发热及影像上颞叶受累为主等特点易于与sCJD鉴别。梅毒性脑炎也表现为类似特点，此外实验室检查能够帮助诊断。
单纯疱疹病毒脑炎。(a)冠状位T2WI显示双侧颞叶肿胀、呈高信号（箭头），并累及双侧岛叶（白箭）；(b)7个月后，上述受累脑实质明显萎缩，颞叶为著（箭头）。
癫痫发作后：
有文献指出部分发作或全身发作癫痫或癫痫持续状态相关的脑内异常信号是可逆的，主要表现为脑回肿胀及FLAIR/T2WI高信号（图10）。
患者癫痫发作后MR图像。(a)轴位DWI显示部分左颞叶及岛叶高信号；(b)冠状位T2WI显示上述区域呈明显高信号，这一影像表现在sCJD并不常见。一周后上述高信号消失。
高氨血症：
血氨持续性升高可以导致脑组织损伤并产生相应后遗症，因此提高对该病的诊断能力能够避免严重并发症的产生。高氨血症脑病主要影像学表现是岛叶皮质及扣带回高信号，也可非对称性累及其它皮质区域（图11）。少数文献报道可以累及中央区，这一点可以帮助与sCJD进行鉴别。
高氨血症患者。FLAIR显示双侧额叶、岛叶皮质及皮质下广泛对称性高信号，双侧丘脑受累。患者血浆氨浓度为mmol/L
线粒体脑病：
此类疾病脑部影像表现呈多样性，多数表现为深部核团及周围白质异常信号，磁共振波谱乳酸峰升高可提示该病。线粒体脑病伴乳酸酸中毒及卒中样发作综合征可称为MELAS（Mitochondrialencephalomyopathy,lacticacidosis,andstroke-likeepisodes）型线粒体脑病，在头部表现为跨血供区域的多皮层病变，且易累及顶枕叶。
MELAS线粒体脑病。(a,b)同一患者，轴位FLAIR及DWI显示右额叶皮质高信号，弥散受限，双侧纹状体为陈旧性后遗症改变；(c-f)同一患者，轴位FLAIR(c,e)及DWI(d,f)显示右额叶萎缩，部分额叶皮质、扣带回及左侧丘脑弥散受限。磁共振波谱显示乳酸峰升高，支持这一诊断。
后部皮质萎缩：
这种神经退行性疾病在临床上主要表现为视觉受损，包括视幻、视觉失用及失认症等，这与Heidenhain变异型sCJD类似。影像上主要表现为双侧（往往右侧为著）顶枕叶及颞叶萎缩，FLAIR/T2WI高信号，DWI往往不受限。
男性，68岁，后部脑皮质萎缩伴有视觉障碍。(a)轴位PET/CT显示部分颞叶、顶叶及枕叶灌注减低（箭头），与Heidenhain变异型sCJD相似；(b)但轴位DWI未见明显弥散寿险，这与sCJD表现相反。
主要累及基底节病变的鉴别诊断
脑桥外渗透性脱髓鞘综合征（也称脑桥外髓鞘溶解综合征）：
往往与电解质失衡快速矫正后低渗状态相关，由于中枢神经系统中组成髓鞘的主要成分即少突胶质细胞对渗透压的变化尤为敏感，极易受损伤，因此影像表现往往与少突胶质细胞分布相关，表现为双侧苍白球、壳及丘脑T2WI/FLAIR高信号，DWI可帮助与Stern变异型sCJD鉴别。
男性，21岁，脑桥外髓鞘溶解综合征。(a)轴位FLAIR及(b)轴位DWI显示双侧尾状核（尾状核）（小箭头）及豆状核（大箭头）对称性高信号，双侧丘脑轻度受累
EB病毒性脑炎：
EB病毒性脑炎早期影像表现并不明显，主要表现为双侧基底节可逆性FLAIR/DWI高信号（图15）。也可累及胼胝体压部及大脑皮质，往往预后较好。
女性，10岁，发热、共济失调、眼球震颤、和意识不清，诊断为EB病毒性脑炎。(a)轴位FLAIR显示双侧基底节对称性肿胀、高信号（白箭）；(b)6个月后FLAIR显示上述病变遗留部分高信号，并伴有轻度萎缩
自身免疫性脑病：
累及纹状体的脑炎往往与小细胞肺癌及胸腺瘤抗CV2抗体相关，DWI弥散不受限时可帮助与sCJD鉴别。单纯累及基底节的自身免疫性脑炎很少见，往往同时累及边缘叶及小脑。
男性，57岁，CV2抗体相关性自身免疫性脑炎。(a)轴位FLAIR显示双侧纹状体（箭头）高信号；(b)轴位DWI未见明显弥散受限。该患者考虑诊断为副肿瘤性脑炎，最终证实为睾丸肿瘤患者
纹状体变性：
这是一种少见的显性遗传性运动障碍性疾病，影像上表现为双侧基底节受累。临床表现上，该病呈缓慢渐进的构音障碍及运动迟缓，包括步态障碍和肌肉僵硬等。发病年龄多处在40到50岁之间。影像上纹状体异常信号的出现可早于临床症状（图17）。
纹状体变性。轴位DWI显示双侧壳核后2/3（粗白箭）、尾状核尾（细白箭）及伏隔核（箭头）对称性高信号
肝豆状核变性：
该病是由于血清铜蓝蛋白合成减少以及胆道排铜障碍，铜离子在脑、肝及其他组织沉积造成的。典型的影像表现是壳核、苍白球、尾状核及丘脑FLAIR高信号。其中丘脑病变往往局限于腹外侧核。皮质、皮质下白质、中脑、脑桥、小脑蚓部及小脑齿状核也可受累。与sCJD鉴别诊断主要依靠年龄、实验室检查，影像表现方面肝豆状核变性主要累及基底节及中脑，累及皮质较少见。
女性，13岁，步态不稳、言语不清，最终诊断为肝豆状核变性。(a)轴位ADC显示双侧额叶皮质（左侧为著）弥散受限；(b)冠状位T2WI显示额叶（白箭）及双侧丘脑及皮质脊髓束高信号（箭头）；(c)图片可清晰显示Kf环（铜沉积在虹膜周边）（箭头），这是肝豆状核变性病患者神经功能缺损的重要标志
Wernicke脑病：
该病临床常表现为急性或亚急性眼肌麻痹、共济失调、认知障碍及记忆力减退等症状，是由于缺乏维生素B1引起的，常与酒精中毒相关。影像上常表现为FLAIR/T2WI中丘脑内侧面、导水管周围脑实质及乳头体高信号，可强化，部分病灶DWI可表现为弥散受限。与sCJD相比，小脑受累更少见，而皮质下白质受累相对更常见。临床病史对诊断很有帮助。
非酒精引起的Wernicke脑病患者。轴位FLAIR显示双侧丘脑内侧面（箭头）高信号，类似「双曲棍球棒征」，该病最终诊断依靠临床及实验室检查。
深静脉性脑梗死：
脑部深静脉血栓栓塞起病急，常表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语及癫痫发作等，严重者可昏迷或死亡。影像上可表现为基底节出血伴有血管源性水肿，可累及周围白质。
女性患者，脑部深静脉血栓栓塞，突发意识丧失。(a)矢状位T1WI显示Galen静脉（白箭）、直窦及窦汇（箭头）走行区斑块状高信号；(b)轴位FLAIR显示双侧丘脑高信号，且局部脑组织肿胀；(c)轴位SWI序列显示大脑内静脉（箭头）扩张伴有双侧丘脑局灶性出血灶（白箭），左侧为著；(d)DWI显示双侧丘脑不均匀高信号，但ADC信号并不低。患者经过溶栓治疗后症状完全缓解，影像上异常信号几乎消失
海绵状脑病：
是急速、进行性进展的神经系统变性疾病，患者预后较差，临床及影像医生应严格按照诊断标准、仔细认真观察图像，尽早在体诊断sCJD，值得注意的是，DWI在该病的诊断及鉴别诊断过程中起了至关重要的作用。
鉴别诊断参考：影像时间
鸣谢：浙医二院吴主任、徐老师指教
声明：科普知识不能套用于治疗，具体需专科就诊
期待您的
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