暨南大学第二临床医学院褚晓凡
全球脑出血发病率为15/10万～40/10万，占卒中的10%～15%，我国脑出血患者占卒中的20%～30%。如何在出血急性期准确评估预后、选择正确的治疗策略，是神经科医师必须面对的课题。影响脑出血早期预后的可能因素急性期脑出血死亡的主要病理生理机制是迅速增大的血肿使脑组织移位，导致脑疝形成、呼吸衰竭。一般脑出血发生后30min内出血停止，血肿保持相对稳定，但约20%患者在脑出血后3～6h内血肿继续扩大，抗凝治疗的患者在出血后24h也可发生血肿增大。幕上迅速增大的血肿可导致颅内压升高，脑组织移位、变形，重者可导致小脑幕疝。小脑大量出血可发生枕大孔疝，因此早期血肿增大是导致脑出血患者死亡和预后不良的独立危险因素。幕上迅速增大的血肿可造成下丘脑和脑干等中线结构向下移位形成中心疝，也可牵拉脑干的穿支动脉引起继发脑干出血，波及呼吸中枢导致患者死亡。脑出血继发脑干出血分为基底节区血肿延续至桥脑的血肿和与大脑半球血肿无形态学联系的继发桥脑出血，较大量的继发脑干出血也是导致患者死亡和致残的重要因素。另外，位于丘脑的脑出血可破入第三脑室和第四脑室，严重者可导致梗阻性脑积水。
此外，华法林相关脑出血也是导致急性期脑出血死亡的重要因素，据文献报道，美国华法林相关脑出血占所有脑出血的18%，在院病死率高达50%以上。
脑出血预后评估研究进展年，Stroke杂志发表了评估脑出血30d病死率的量表。该量表纳入了格拉斯哥昏迷评分、脑出血体积、脑室内血肿、是否幕下出血、年龄是否＞80岁5项指标，分值为0～6分。经临床验证，评分5分的脑出血患者30d病死率高达%，4分为97%，3分为72%。目前国际上普遍使用该评分量表来评估脑出血患者的30d病死率，甚至将其作为是否放弃治疗的一个标准。该模型是为欧美人群定制的，考虑到其与亚裔人种的差异，年中国香港大学也在Stroke杂志发表了适合亚裔人群的量表。该量表纳入了体温、美国国立卫生科学园卒中量表评分、心率、脑室内血肿、有无下腔出血等5项指标，分值为0～6分。临床上评分＞3分的脑出血患者，其病死率明显增高。由于该量表仅针对亚裔人群，很少被欧美国家作为脑出血预后的评价标准，国内同行也很少使用。因此，建立适合国人的脑出血预后评估标准非常必要。
可能有效的干预措施根据年美国心脏学会脑出血指南和脑出血的病理生理过程，把脑出血治疗分为超早期、早期和中期。
超早期治疗主要为6h以内，在急诊室由急诊科、神经科、神经外科、影像科、检验科等组成的治疗团队进行联合评估和干预。期间要抓住脑出血早期血肿增大和评估是否手术治疗这两个关键环节。
早期治疗主要是6h到2周，治疗重点是评估是否有血肿继续增大的可能，根据病情判断是否需要外科手术治疗。关键的问题是，如何筛出和处理华法林相关脑出血，如何纠正国际标准化比值。年JAMA上的一篇文章指出，如果能在4h内将INR降至＜1.3，患者早期血肿增大会明显减少，如果同时收缩压控制在mmHg（1mmHg=0.kPa）以内，患者会更加受益。脑出血的手术治疗目前尚有争议，但由于我国脑出血发病年龄较低，高血压脑出血比例较高，采取积极的手术是否能降低脑出血病死率和致残率，还需要进一步研究和探索。
目前，控制血压不仅是防止再发脑出血的干预手段，也是防止脑梗死的干预手段。除了血压管理，脑出血后预防脑梗死的发生，还须进行抗血小板药物治疗和降血脂治疗。
目前欧美国家的脑出血指南均指出：除了淀粉样血管病的高血压脑出血外，均可以使用抗栓治疗。到底什么时间使用抗栓治疗，可根据患者的具体情况而定。我们团队对脑出血有高危脑梗死风险的患者，在发病30d后服用阿司匹林mg/d。结果显示，该治疗方法是安全的，至于其是否可预防脑梗死的复发，还需进一步研究证实。
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