2014 AHAASA大脑和小脑梗死后脑

2014 AHAASA大脑和小脑梗死后脑

神经影象

大脑半球梗死的影象学特点为进展性脑水肿和占位效应，同侧沟回消失、脑室受压，中线结构移位如透明隔和松果体。室间孔或3脑室闭塞致使脑脊液循环阻塞，进一步引发对侧侧脑室扩大和阻塞性脑积水，使颅内压（ICP）持续性升高。脑干移位首先表现为同侧环池增宽，随着病情恶化环池被肿胀的脑组织填充，最后消失。在某些患者中，ACA和PCA遭到压迫，也会造成相应血管分布区梗死（55）。

4脑室消失是小脑梗死后脑水肿的特点性影象学表现，随后大脑基底池受压、脑干变形、脑积水、小脑扁桃体下疝和小脑幕上疝（25）。

CT成像

平扫脑CT是第一线的诊断检查项目，其主要作用包括：排除引发局灶性神经功能症状的病因如非血管性、结构性颅内伤害等；鉴别脑缺血和出血；查找病因，判断预后；快速指点医治。CT也可以作为大脑或小脑梗死后脑水肿的随访项目。CT也能够预测恶性水肿和不良预后，包括病发6h内头CT低密度改变，和病变范围≥1/3MCA分布区（22,）。另外，MCA高密度征或病发2天内中线移位≥5mm（59）也与神经功能恶化和初期死亡有关。

几个研究显示，CTA或DSA也能够预测脑水肿而至神经功能恶化。ICA远端“T型闭塞”（45,57）通常与恶性水肿相干。Willis环不完全者病变范围常常累及多个血管分布区（如，MCA和ACA或PCA）（22,60），预示着预后不良。大量放射学的发现适用于描写MCA梗死后病情恶化。小脑幕切迹疝是放射学的一个简单术语。其他描写包括同侧脑沟和侧脑室消失，ICP升高的CT征象（64）。最经常使用的放射学征象为中线移位的程度，这是放射学恶化的标准。对中线移位的定义差别较大，比如一些研究（16,60,65）没有对中线移位的程度进行明确定义，一些研究定义为在透明隔层面中线移位5mm（19,41,47,），透明隔或松果体层面中线移位2mm（69,70），或10mm（71）。所有这些定义都是以组织移位作为标准，应当进一步发展和制定诊断脑水肿的连续CT参数，以辨认临床恶化风险最高的患者。其他预测因素还包括低密度区50%MCA供血区，和基底节受累（56,72）。

核磁共振（MRI）

MRI可以替换CT，但是其运用范围较窄，还有一些禁忌症包括体内植入金属、心脏起搏器和病情不稳定等。四个研究采取DWI梗死体积的方法预测脑水肿而至神经功能恶化。三个研究评价了卒中发作大约6h内的MRI影象，发现预测迅速爆发性病程的最好DWI体积的Cutoff值非常一致，分别为80ml（54）、82ml(16)或89ml（29）。当分析卒中发作14h时的MRI，发现DWI梗死体积ml能够预测病情恶化（73）。目前尚不能根据简单的MRI数据预测小脑梗死的体积，这将是以后研究的重要领域。

研究认为，灌注影象（PWI）的预测能力取得了矛盾的结果。一些研究显示出其价值（54），另外一些研究没有发现这类价值。利用MRI影象预测脑水肿、判断脑干移位、评价重要结构的继发性伤害等的价值，还没有被充分验讫。

其他神经影象

经颅多普勒超声是监测大面积脑梗死ICP升高的无创方法。搏动指数增加与中线移位和预后有关。经颅多普勒超声的数据有助于发现脑疝，和制定内科和外科医治的决策（74,75）。近红外分光镜是一种无创的方法，能够监测脑梗塞和脑水肿患者的颅内氧合作用（76）。有些方法虽然有过报导，但是需要进一步研究，包括灌注CT影象（18,20）、氙CT（77）、单光子发射型CT（30,78）、正电子发射断层扫描（69）、和BBB通透性成像（）。

神经影象：推荐

1.预测大脑水肿的有效方法包括：病发6h内头颅CT显示低密度改变，梗死面积≥1/3MCA供血区，和CT发现初期中线移位。（ClassI;LevelofEvidenceB）

2.病发6h内MRIDWI梗死体积是一个有效的工具，体积≥80ml能够预测迅速爆发性病程。（ClassI;LevelofEvidenceB）

3.平扫脑CT是首选的诊断检查项目，也可以用于监测大脑半球或小脑梗死后脑水肿的演化。病发两天内进行连续CT扫描有助于判断患者是不是会产生症状性脑水肿。（ClassI;LevelofEvidenceC）

基础支持

ASA和ESO都对缺血性卒中的管理制定了各自的指南（82,83）。这些推荐意见一样适用于大面积脑梗死，但是管理大面积大脑半球或小脑卒中和初期脑水肿的策略具有其特殊性。

分诊

开始各种处理措施之前，恰当的分诊非常重要。大面积卒中需要采取全面的监护和医治措施，应当把患者安排到有神经监测能力的单元进行救治。一旦诊断确立，这些患者最好入住有专业人员管理的ICU或卒中单元进行救治。应当尽早请神经外科会诊，以便病情恶化时能够尽快制定减压外科手术或脑室造口减压外科手术（如小脑梗死）的医治方案。当所在的医疗单位对医治方案意见不一致或没有能力提供综合管理时，应当初期辨认患者是不是会产生恶性脑水肿，并紧急把患者转送到高水平的医治中心。管理这些患者需要高水平的多学科参与，包括神经危重症专家、血管神经病专家和神经外科专家。

分诊：推荐

1.应当把大面积卒中患者送到ICU或卒中单元救治，进行密切监护，提供全面医治。（ClassI;LevelofEvidenceC）

2.医院不能提供全面医治或没法及时安排神经外科手术时，应当把患者转送到高水平的中心救治。（ClassIIa;LevelofEvidenceC）

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病情恶化的神经外科医治措施

大脑或小脑梗死合并脑水肿时可能需要神经外科医治，包括切除颅骨、扩大硬脑膜，以减缓脑梗塞水肿急性期颅内容物的容量。年首次报导了小脑梗死外科医治方案（,），从此以后进行了很多相干研究，几近都一致性认为小脑梗死后神经功能恶化能够从枕骨下颅骨切除术（单侧或双侧）和硬脑膜扩大术中获益。手术可能需要切除梗死组织（）。由于外科医治的决定性优势，以至于不需要前瞻性随机研究证实其疗效。一项连续84例占位性小脑梗死的研究显示（26），40%进行了外科颅骨切开术，17%进行了脑室外引流。在这个研究中，74%的患者预后非常好（mRS）。

三个前瞻性随机实验（DESTINY、DECIMAL和HAMLET）（31,87,98,）和14个病例研究（）探讨了减压颅骨切除术对病发48h内幕上脑梗死的疗效，三个前瞻性实验的会聚分析发现与内科医治相比，偏侧颅骨切除术能够下降年龄小于60岁患者的死亡率（22%vs71%）。虽然每个研究都没有发现偏侧颅骨切除术能够改良幸存者的神经功能预后（mRS），但是会聚分析却发现了其改良预后的优势（43%vs21%）（31,）。每个医治组的幸存者中，没有1例患者神经功能预后到达无症状（mRS=0）或无明显残疾（mRS=1）。在外科组的生存患者中，仅仅14%的患者能够生活自理（mRS=2）（）。在所有的临床试验中，我们很难判断非外科医治组患者的医治是不是相同，或积极的内科医治措施是不是相同。三个前瞻性随机研究比较了减压颅骨切除术与守旧医治的差别。DESTINY研究（87）采取了渗透性医治方案，比如甘露醇、甘油、和高张盐水-羟乙基淀粉溶液，还采取了其他标准的守旧医治措施如管理血压、控制血糖和过度通气（根据ICP下降PaCO2）。DECIMAL研究（98）对病情恶化的患者采取的内科守旧医治措施包括抬高床头、限制液体、控制血压、控制血糖、使用甘露醇或呋塞米。HAMLET研究外科医治组的患者采取了更加积极的管理措施，内科医治组的患者收入了卒中单元。这个实验的方案推荐了渗透性医治、气管插管、机械通气、ICP监测、颈静脉球血氧测定、根据要求控制血压。医生决定了使用何种的措施，但是这些措施的作用并没有被大量报导。与减压颅骨切除术组相比，更多内科医治组的患者采取了渗透性医治（31）。已报导过影响外科医治预后的技术和患者特点（）。

减压颅骨切除术能够大大下降幕上脑梗塞合并脑水肿患者的死亡率，但是几近所有幸存者都遗留永久性残疾。先前所有临床试验的研究对象皆为年龄60岁（平均45岁）的患者，我们还不清楚是不是老年患者也能得出相同的结论。一项研究共入选了47例年龄介于岁的患者，其中18例年龄介于61岁和70岁之间，11例年龄介于71岁-80岁之间。这个研究的亚组发现年龄大于60岁的患者1年死亡率由69.9%下降到16.7%，1年不良预后（mRS4）由%下降到37.5%（）。DESTINY2研究入选了年龄介于岁之间的患者，其研究结果很快就将发布。

一项前瞻性随机研究比较了减压颅骨切除术+低温医治和单独减压颅骨切除术的疗效，共入选25例患者。低温组患者于手术后立即把体温控制到35°C，延续48h。结果显示两组间死亡率没有差别，但是联合低温医治有获益的趋势。减压颅骨切除术的时机依然不清楚，但是最好在脑干受压的临床体征出现之前进行手术，所有随机研究都认为骨窗直径应当≥px。有人对减压颅骨切除术后影响预后的技术因素进行了研究。使用扩大的人工硬脑膜下降ICP非常重要。一项大型研究发现，颞叶切除术有利于巨大梗死（00px3）的年轻患者，对骨和硬脑膜减压不充分致脑干受压者还可以再次进行手术（）。

手术后应视察是不是有伤口裂开，通常位于切口的后面。手术后很多患者需要进行气管切开和胃造口手术（）。减压颅骨切除术后颅骨成形手术的时机还不清楚，初期（颅骨切除术10周内）颅骨成形术的并发症相对较多如脑积水和感染等，特别是对脑室腹腔分流术的患者（）。相反，延迟颅骨骨片复位会引发交通性脑积水，需要进行脑室腹膜分流术（）。但是，在很多方面意见尚不统一，比如手术时机、需要外科干预的神经缺损程度、和硬脑膜置换的技术现状。

小脑水肿的减压外科手术（双枕颅骨切除术）也存在类似的问题。临床和放射学恶化决定了是不是需要外科手术。病发到外科手术的时间间隔不影响患者的预后。提早进行外科手术（CT发现水肿和脑积水，但是临床情况稳定）、最好的神经外科方法（如切除坏死脑组织、单独减压、减压同时脑室造口）还不清楚（,）。

神经外科医治：推荐

1.年龄60岁，病发48h的单侧MCA梗死的患者，虽然进行了内科医治但是神经功能恶化者，应当进行减压颅骨切除术和硬脑膜扩大。延迟减压的疗效还不清楚，但应认真斟酌。（ClassI;LevelofEvidenceB）

2.虽然减压颅骨切除术的最好适应症还不清楚，但是可以把脑水肿而至意识水平下落作为选择标准。（ClassIIa;LevelofEvidenceA）

3.减压颅骨切除术对年龄60岁患者的有效性和手术最佳时机还不清楚。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）

4.小脑梗死经过积极内科医治后神经功能恶化者应当进行枕骨下颅骨切除术和硬脑膜扩大。（ClassI;LevelofEvidenceB）

生物学标记物

生物学标记物通常用于判断患者的预后或作为评价疾病进展的危险因素（）。同时，许多生物学标记物也用来评价缺血性卒中（），一小部分也适用于大面积脑梗死和脑水肿（）。脑水肿的生物学标记物可以分为几类：神经影象模式、血清标记物、或延续神经系统监测技术。前面我们已详细描写过脑水肿的放射学特点。如果血生物学标记物和延续神经系统监测技术能够成为常规的临床实践活动，它们可以作为全面临床评价的一部分。

血清标记物

与BBB相干的血标记物得到广泛研究，由于BBB的完整性在脑水肿产生进程中起侧重要作用。水肿和出血转换可以被看做是BBB损伤的一部分。BBB-降解酶如MMP-9与脑水肿有关（12），研究认为浓度≥ng/ml预测脑梗塞的敏感性和特异性分别为64%和88%。MMP-9升高也与出血转换有关（-），增加了出血转换的风险（54）。

预测脑水肿的生物学标记物包括细胞纤维连接蛋白，它是基膜的一种成份。细胞纤维连接蛋白16.6ug/ml预防脑水肿的敏感性和特异性分别为90%和%（12）。缺血性卒中产生后神经胶质标记物SB释放入血，其浓度与梗死大小有关（,）。24h时血清水平浓度1.03ug/l与巨大梗死有关（9）。

其他生物学标记物

除血中蛋白类生物学标记物之外，其他的生物学标记物包括有创颅内压监测和微透析、氟马西尼-PET、延续脑电图监测。微透析探针放置在大脑半球梗死区域附近，发现梗死区域较良性水肿区域细胞外氨基酸水平下降（61）。一样，11C-氟马西尼PET发现脑水肿患者区域存在大量不可逆伤害的神经元（69）。最后，第一个24h内延续脑电图监测发现慢波活动与病情恶化有关（41）。虽然这些生物学标记物没有一个应用于临床实践，但是它们可以帮助临床医生认识脑水肿的病理生理机制，为进一步研究提供了动力。生物学标记物难以应用于临床的原由于其对大面积梗死没有特异性（,）。将来应当对脑水肿和卒中的生物标记物进行前瞻性独立队列的验证研究，建立快速和可靠的实验方法。

生物学标记物：推荐

1.血生物学标记物预测缺血性脑水肿的价值还不确定。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）

2.电生理学研究预测半球卒中后病情恶化的价值也不肯定。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）

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体温的管理

缺血性卒中后发热不常见，发热更常见于初期感染而不是应激反应（,）。应保持患者体温正常，医治性低温还没有充分的证据。欧洲卒中组织（29）推荐当体温37.5°C时应当采取相应医治措施（43,87,-），也有人认为应当避免体温太高（未定义）（3,4,98）或保持正常体温（未定义）（31,75）。有人建议初期运用低温医治缺血性卒中，但是这方面的研究还不充分（88,）。体温管理愈来愈遭到重视，低温装备的使用日趋增加。应全面评估大脑半球或小脑卒中后初期发热的缘由，包括是不是存在感染或药物热。

体温管理：推荐

1.体温管理是基础支持医治的一部分，把体温控制在正常范围是公道的。（ClassIIa;LevelofEvidenceC）

2.脑水肿产生之前采取医治性低温的疗效还不清楚。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）

颅内压（ICP）的管理

临床病情恶化最常见的缘由是中线结构如丘脑和脑干移位，而不是ICP升高。充分的证据显示大脑半球梗死病发头几天ICP不会升高（33,）。对初期出现大面积幕上脑水肿的大脑半球卒中，进行ICP监测或放置脑室外引流管没有任何价值（）。即便脑水肿致病情恶化，此时ICP也可以20mmHg，提示病情恶化最可能的机制为占位效应引发的移位。小脑卒中初期脑水肿会引发急性脑积水。在放置了脑室外引流管的脑积水患者中，几近全部患者都需要进行枕骨下减压颅骨切除术（）。

ICP管理：推荐

1.大脑半球缺血性卒中患者不需要常规进行ICP监测。（ClassIII;LevelofEvidenceC）

2.小脑梗死后产生阻塞性脑积水者应进行脑室造口，但是随后或同时应进行减压颅骨切除术。（ClassI;LevelofEvidenceC）

内科措施

对长时间服用华法林的患者，当认真评估了停用抗凝药物的危害后，我们可以斟酌采取措施逆转INR，以避免出血转换或血肿扩大。逆转INR的速度还不清楚，比如仅仅停用华法林还是应当使用VitK和新鲜冰冻血浆或其他止血药物以下降出血转换的风险。

对同时服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，由于担心出血转换的风险，应停用这两个药物（）。也可以单独使用阿司匹林。避免静脉输注肝素，即便CT扫描发现有一些出血转换或初期脑水肿，也可以使用皮下肝素或低份子肝素预防深静脉血栓形成。

大脑半球梗死后痫性发作不常见，但是如果患者存在意识水平的波动，应当进行长时间脑电图监测，以排除痫性发作的可能性。还没有证据证实预防性抗癫痫医治能够获益（,）。

内科措施：推荐

1.应当使用皮下肝素或低份子肝素预防深静脉血栓形成。（ClassI;LevelofEvidenceC）

2.合并脑水肿时不推荐使用肝素静脉输注或联合抗血小板药物医治。（ClassIII;LevelofEvidenceC）

3.如果无痫性发作，不推荐预防性抗癫痫医治。（ClassIII;LevelofEvidenceC）

病情恶化的辨认

幕上半球梗死恶化的最常见的体征包括同侧瞳孔功能障碍、瞳孔散大、眼球内收麻痹（2,7,58）。也可以见到肢体气力减弱（29），四肢伸性姿势等（4，58，77，，，）。大脑半球梗死者对侧发现Babinski征是脑干被小脑幕嵌压而至（2）。呼吸模式异常提示脑干下部功能障碍，常发生于病程后期，这类呼吸模式包括中枢神经性过度换气、共济失调性呼吸（58）和周期性呼吸（2）。

通常，幕上大脑半球梗死病情恶化有两种模式。第一，逐步进展性神经功能恶化，比如瞳孔居中、运动反应能力下落和进展性不规则呼吸和死亡（5,）；第二，突发单侧瞳孔散大，进展为双侧瞳孔散大，随后运动功能从能够定位下降到屈曲强直状态（）。

对小脑梗死合并脑水肿者，病情恶化定义为脑干受压的体征伴随神经功能恶化（25,），脑干受压和阻塞性脑积水（26），意识水平下落（26,），入院时GCS12，急性脑积水，迅速恶化至昏迷（），和GCS下落2点（）。有一个研究对放射学恶化进行了定义，包括4脑室受压和脑积水（）。对大部分小脑梗死的患者来说，脑干受压和阻塞性脑积水致使的病情恶化是一种继发性表现。临床上没法鉴别水肿而至病情恶化和梗死延伸到脑干而至病情恶化，但是许多患者会出现瞳孔不等大、针尖样瞳孔和头眼反射消失。脑干进一步受压会致使心动过缓、呼吸不规则和突发呼吸停止。

病情恶化的辨认：推荐

1.对处于恶化高风险的幕上缺血性卒中患者，临床医生应当频繁监测患者的觉醒水平和同侧瞳孔散大。（ClassI;LevelofEvidenceC）

2.对处于恶化高风险的小脑卒中患者，临床医生应当频繁监测患者的觉醒水平或新出现的脑干体征。（ClassI;LevelofEvidenceC）

病情恶化的内科医治措施

发现病情恶化后应当立即采取措施。最初的措施应当把重点放在减轻占位性脑水肿上面。对幕上半球梗死的患者，如果病情恶化是由于水肿而至，且无ICP升高的征象，此时采取下降颅内压的措施并不能获益。但是，大部分研究都推荐应把床头抬高30°（10,33,65,,）。渗透性医治主要是利用渗透梯度，促使神经元内的水进入血管内，收缩血管，减少脑血管容量。渗透性药物主要包括甘露醇和不同渗透负荷的高张盐水。甘露醇既可以单剂使用，也可以反复使用。甘露醇剂量为15g/次（）；0.g/kg（76,）；1.0g/kg（70）；和05.g/kg，每h一次。临床上还可以使用不同剂量和浓度（3%，7.5%，23%）的高张盐水。

其他药物包括氨基丁三醇缓冲液，以3mmol/h（3,4,89,）输注或1mmol/kg推注（）。也可以使用不同剂型的“高HES”或高张盐水和羟乙基淀粉（87）。

唯一一些小型研究探讨了不同渗透制剂的作用。比如，一个研究通过PET比较了等容积渗克分子的甘露醇（1g/kg，20%）和高张盐水（，23.4%）对大脑血流动力学的作用。这些血压介导的药物既不能减少脑血容量，也不会增加脑血流量。一个前瞻性研究（）报导了9个患者30次ICP危象发作，随机给予ml高张盐水-羟乙基淀粉溶液（75g/lNaCl和60g/lHES）或甘露醇40g，输注时间15min。使用高张盐水-羟乙基淀粉16次，皆有效；使用甘露醇14次，10次有效。高张盐水-羟乙基淀粉溶液不同于甘露醇，后者会增加脑灌注压。

不同的研究中，低温医治的强度和持续时间不同，如°C（76），35°C延续48h（），33°C（），和33°C延续h（血管内低温）（）。脑梗塞医治性低温的前瞻性随机研究尚在进行中。巴比妥盐也常用于这种情况，不同研究的制剂、剂量和用药持续时间不同（89,），证据不充分。一样，皮质类固醇的使用剂量和有效性都未被全面研究，不同研究中药物剂量差别较大（-）。皮质类固醇过去常用于减轻脑水肿，但是最近的Cochrane综述（包括了8个临床试验）显示其并不能下降死亡率或改良功能预后（）。

内科医治：推荐

1.对脑梗死后脑水肿致使的临床功能恶化，渗透性医治是公道的。（ClassIIa;LevelofEvidenceC）

2.对大脑或小脑缺血性脑水肿，低温、巴比妥盐、和皮质类固醇的有效性证据不充分，不推荐采取这些措施。（ClassIII;LevelofEvidenceC）

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脑水肿是大面积脑梗塞后最辣手且危及患者生命的情况。当产生梗死后，膜运载蛋白功能丧失，钠和水进入坏死或缺血的细胞，引发细胞毒性水肿，终究构成脑水肿。脑水肿破坏血脑屏障，进而引发血管源性水肿。

在临床上严重脑水肿仅见于大面积脑梗死，其有以下三个特点：迅速和爆发性病程（h内），逐步进展（超过几天），或起初恶化的病程，随后进入平台期或减缓（大约1周）。目前还没有精确预测脑水肿的方法。临床上有一种观念，减轻大脑或小脑半球脑水肿的内科方法并不能改良患者的预后。因此，减压颅骨切除术能够减缓大脑半球水肿对丘脑、脑干和投射到皮层神经纤维的压迫，有助于患者意识水平的恢复。在美国，减压颅骨切除术被愈来愈多地用于大脑半球缺血性卒中的脑水肿。

虽然临床经验愈来愈丰富，但是如何通过神经影象和临床的证据管理缺血性卒中后产生的脑水肿还存在很多不清楚的地方。比如，神经系统重要体征的辨认、神经影象的综合评价、脑水肿的预防、减轻脑水肿的药物学方案、减压颅骨切除术的适应症和手术后神经功能预后的评价方法等。

流行病学

由于定义的差别，精确估算占位性脑梗塞产生严重脑水肿的发病率非常困难。医院，因此严重卒中的发病率并不能反应全部人群的发病率。恶性大脑中动脉（MCA）梗死这个术语最早由HackeW等于年提出来的，不管是不是存在其他血管受累，如果在48h内CT上显示全部大脑中动脉分布区完全梗死，即为恶性大脑中动脉梗死。随后这个术语频繁出现在各种文献中，有时也称为巨大大脑半球梗死，但是几近所有相干研究对它的定义都偏离了其最初的含义。比如在最初含义的基础上增加了其他限定条件，包括神经系统症状与体征、MCA闭塞、基于CT或MRIDWI累及部份或全部MCA灌注区域、脑水肿的影象学证据、入院后神经功能恶化或需要减压颅骨切除术等。

根据不同的定义，大脑半球MCA梗死占住院缺血性卒中的%，占所有MCA区域缺血性卒中的%，占MCA闭塞性缺血性卒中的%。神经功能恶化和死亡的比例高达%。根据随机对比实验的标准，在所有缺血性卒中大约0.3%的患者（人群为基础的研究）需要进行减压颅骨切除术。据估算，恶性MCA梗死减压颅骨切除术占所有入院缺血性卒中的比例由-年的0.04%上升到-年的0.14%。

小脑梗死后严重脑水肿的发病率和减压颅骨切除术的研究报导较少。研究显示大约20%的小脑梗塞会产生占位效应合并神经功能恶化。一项研究显示，在84例小脑梗塞的患者中34例进行了颅骨切除术，14例进行了脑室造口术，但是外科手术的入选标准比较简单，主要是针对昏迷的患者。

流行病学：推荐

1.应当制定脑梗塞而至严重大脑半球和小脑水肿的诊断标准，以利于多中心和人群基础的关于发病率、流行病学、危险因素和预后等方面的研究。（ClassI;LevelofEvidenceC）

2.是不是进行减压颅骨切除术是由多方面因素决定的，包括医生、医院、健康系统、或患者的特点及喜好。（ClassI;LevelofEvidenceC）

定义和临床表现

整体人群为：脑缺血后脑水肿的高风险患者或终究产生神经功能恶化的患者。

大脑半球卒中

显著脑水肿通常产生在颈内动脉（ICA）、MCA闭塞或ICA和MCA同时闭塞的患者中。ICA和MCA闭塞后大面积梗死的自然史还不清楚，特别是孤立大脑前动脉（ACA）梗死。MCA分支闭塞引发的脑梗死通常不会引发明显的占位效应。血管的供血范围、Willis环不完全和软脑膜侧枝供血情况也是缺血后脑水肿的危险因素。

基线的神经影象诊断脑水肿有较高的特异性，但是脑水肿也具有很多临床特点。比如，偏瘫、完全或表达性失语、严重构音障碍、忽视、凝视、和视野缺损等。瞳孔异常反应了脑干移位，病发之初通常无异常，常见于病发天。初期的Horner征常常意味着急性颈动脉闭塞或夹层。优势大脑半球受累者NIHSS评分常20分，非优势大脑半球者常15分，但是这些特点并没有被严格的前瞻性证据证实。最初的评分代表了卒中的严重程度和梗死的体积，其实不代表组织水肿，虽然比较敏感，但是特异性不高。

卒中后脑水肿最特点性的征象是意识水平的下落，这是由于脑水肿引发丘脑和脑干移位而至。右边大脑半球梗死症状较轻，但是不管哪一侧大脑半球完全梗死都很少造成意识水平下落。但是，如果同时合并MCA和ACA梗死时，反应能力在病发初期就可以下降。大脑性上睑下垂（眼睑失用症）常会误认为意识水平下落。这种情况可以出现在病情恶化的患者中。

截止到目前为止，既没有可靠的方法用于评价这种情况下患者的意识水平，也没有好的方法用于发现意识水平的初期改变（在几个最近的减压颅骨切除术的研究中，仅仅把NIHSS评分中1a项作为评价脑水肿而至意识水平下落的手段）。一个研究显示，病发24h内脑电图弥漫性慢波和δ波活性增强意味着初期全面功能障碍，这可能和脑水肿有关。评价脑水肿而至意识水平下落的精确方法目前不能满足临床需求，尚需更深入的研究。

虽然严重卒中年龄和预后之间关系的数据是矛盾的，在没有严重合并症和放弃医治的情况下老年患者更不容易耐受脑水肿，由于脑萎缩增加了颅内的顺应性（4,44）。相反，颅内顺应性下降的年轻患者更容易产生脑组织移位（13,45,46）。与大面积梗死后脑水肿相干的其他临床因素包括：恶心和呕吐，女性，充血性心力衰竭，和白细胞增多（22）。压力感受器敏感性是初期预测威逼生命脑水肿的一种方法，但是其有效性没有被前瞻性研究证实（47）。

小脑卒中

小脑梗死难于诊断，特别是仅仅表现为头晕、眩晕和呕吐的患者。诊断时应当认真检查患者的语言、步态、调和性、和眼球运动。床边检查时忽视对躯干共济失调的检查，这会让我们堕入误诊的窘境（48）。只有很少一部分临床症状和体征能够帮助我们辨认小脑卒中。小脑梗死后脑水肿会压迫桥脑，造成4脑室闭塞进而引发急性脑积水。

与大脑半球脑梗死一样，判断脑水肿的最好方法为意识水平下落（26,49）。另外，由于桥脑受压会引发眼肌麻痹、呼吸不规则、和心律紊乱。听力丧失常见于小脑前下动脉梗死，顽固性呃逆常见于小脑后下动脉梗死（50）。病情恶化主要和最初的梗死体积有关，而不是梗死部位（25）。水肿高峰一般发生于缺血的后几天。大约25%的患者最初CT正常（25,51）。

卒中的出血转换

出血转换是严重卒中常见的并发症，是血脑屏障（BBB）破坏、微血管完整性丧失和神经血管单元崩解的一种表现（52）。它也是梗死区域再通和再灌注的后果。其病理生理机制其实不完全清楚，但是可能与以下因素有关：基质金属蛋白酶（MMPs；如，MMP-9）、炎症介质、活性氧、使用溶栓剂、抗凝药物如低份子肝素或静脉内肝素（1）。实际上，急性大面积梗死后会产生血栓溶解，它本身就可以引发MMP-3或MMP-9向上调理（53）。再灌注和BBB破坏共同参与了出血转换的进程（54）。在临床上，出血转换的临床表现其实不相同，包括神经系统症状轻微加重、神经功能缺损恶化、或由于占位效应致使突然迅速恶化等。这些严重的并发症常见于水肿高风险的严重卒中患者（54）。出血的风险主要归因于原发性损伤或溶栓药物的广泛使用，不管是不是成功再通。高龄和高血糖也与这个并发症有关，这会增加患者的死亡率，特别是小脑梗死的患者（25,54）。

定义和临床表现：推荐

1.应当采取临床数据定义梗死、水肿和它们的危险程度，包括血管闭塞的情况。（ClassI;LevelofEvidenceB）

转自：脑血管病及重症文献导读

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气道和机械通气

气管插管和机械通气最常见的缘由是意识水平下落和保护患者的气道避免通气不足（43,65）。气管插管的适应症包括：延续或短暂性低氧血症，分泌物致上呼吸道阻塞，呼吸暂停，各种无创的监测方法或动脉血气提示呼吸衰竭如低氧血症或高二氧化碳血症。某些情况下需要进行机械通气，比如全身强直痉挛发作和误吸等（84,85）。有观点认为机械通气会增加大脑半球缺血性卒中的死亡率，但是这些观点大部分来自于减压颅骨切除术之前的研究数据。

首选快速序贯插管法（86）。没有证据显示去极化剂、芬太尼、利多卡因、和丙泊酚对这些患者有害。气管插管后PaCO2应当保持在正常范围。目前已确认了PaO2和PaCO2（87,88）的目标值，但是不同文献对目标值的界定差异较大。多数学者认为应当保持二氧化碳水平处于正常范围（76,87,89）。没有证据支持预防性过度通气能够获益，还有些未发表的证据认为过度通气有害。

对相对苏醒的患者，如果不能耐受气管插管可以给予小剂量短效麻醉剂比如丙泊酚或右美托咪唑，以避免严重高血压、焦虑或呼吸机抵抗。虽然尚不清楚最好血压目标，任何时候都应当保持足够的平均动脉压。

减压外科手术后可能需要进行机械通气。不管是不是进行了减压颅骨切除术，大脑半球卒中患者需要进行气管切开的比例还不清楚。如果预期到神经功能能够改良，无继发性感染，那末手术后第一天就可以斟酌撤离呼吸机医治。存在明显脑水肿的患者不应尝试拔除气管插管；另外，拔管的指征也未被肯定。拔除气管插管是由患者的意识水平、呼吸的生理学参数等决定的，小脑梗死减压颅骨切除术的患者口咽功能不正常、咳嗽较弱、和分泌物粘稠，这些患者初期拔管应当非常慎重（90）。咳嗽反射、咽反射存在和眼球运动正常者常常能够成功拔管（91）。

气道和机械通气：推荐

1.应当把血二氧化碳水平保持在正常范围。（ClassIIa;LevelofEvidenceC）

2.意识水平下落会引发氧合不良或分泌物没法清除，这时候可以斟酌气管插管。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）

3.不推荐预防性过度通气。（ClassIII;LevelofEvidenceC）

血流动力学支持

急性大脑半球或小脑卒中的液体管理包括运用等张盐水，应避免使用低渗液体。首选不含葡萄糖的液体。一些组织建议使用晶体液和胶体液保持充足的脑灌注压和保持正常血容量（5,31,65,92）。

有人建议当CT发现脑水肿时可以使用甘露醇或高张盐水医治，但是临床实际运用时有差别。有些人喜欢使用低强度高张溶液比如1.5%盐水进行液体管理，也有人喜欢推注甘露醇或高张盐水桥联减压颅骨切除术。虽然我们习惯使用渗透性制剂，但是渗透压和血钠的目标值还没有被确立。

在大面积缺血性卒中患者中心律失常或之前的心律失常恶化很常见，特别是小脑梗死压迫脑干或岛叶受累者（93）。大部分心律失常是自限性的，不需要任何处理。快速型心房颤动常常需要药物控制。

血压的管理

卒中患者急性血压升高很常见。低血压很少见，常意味着存在内科或外科的问题。大脑半球卒中合并血压剧烈波动可以见于一些罕见病因如主动脉夹层或心肌梗塞，需要进一步检查。不同的研究对目标血压的定义差别较大（31,61），也有的研究认为病发第一天应避免使用抗高血压药物（5）。不过，有研究认为收缩压超过mmHg或舒张压超过mmHg会增加出血转换的风险（94）。在临床实践中对血压目标的要求差别较大，缺少随机对比研究，因此不能制定明确的血压控制目标。

血流动力学支持和血压的管理：推荐

1.应当对恶性心律失常进行公道的药物医治和延续心电监测。（ClassI;LevelofEvidenceC）

2.还没有充分的证据制定明确的收缩压或平均动脉压控制目标。血压严重升高时应给予降压药物医治。还没有制定明确的血压控制目标。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）

3.应当使用等张液体进行充分的液体管理。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）

4.不推荐使用低张或低渗液体。（ClassIII;LevelofEvidenceC）

5.不推荐在脑水肿产生之前预防性使用渗透性利尿剂。（ClassIII;LevelofEvidenceC）

血糖的管理

高血糖会加重脑缺血而至脑水肿，增加出血转换的风险（）。大面积大脑半球卒中后的理想血糖目标尚不清楚。欧洲卒中增进组织（29）建议应避免血糖太高（超过mg/dl）（3,4,98）或应把血糖控制在正常范围（31,76,99）。不过，最近一项缺血性卒中的随机研究发现强化血糖管理（目标血糖mg/dl或7mmol/l）会增大梗死的面积（）。

血糖管理：推荐

1.应当避免高血糖，推荐血糖控制目标为-mg/dl。（ClassI;LevelofEvidenceC）

2.不推荐进行强化血糖管理（mg/dl），输注胰岛素能够避免产生严重高血糖。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）

3.任何时候都应当避免产生低血糖。（ClassIII;LevelofEvidenceC）

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预后和知情

即便在内科和外科的干预下，大面积缺血性卒中合并脑水肿的死亡率依然高达%。大部分半球缺血性卒中患者会遗留严重残疾。近1/3的患者如果没有辅助的情况下没法行走和需要长时间看护。优势或非优势半球卒中的预后没有明显差别（-）。大脑半球卒中长期（几年后）预后还不清楚，但报导显示他们的生活质量会得到延续改良（）。躯体上的残疾和生活质量两者有时候存在不匹配，比如一些患者存在严重功能残疾，但是患者和家庭成员认为生活质量良好。

应当由医生和家庭成员共同讨论来制定下一步医治决策。家属应当承当判断患者此时到底想什么的，这通常是制定决策的最好方式。与家属讨论时，还应当向家属交代以下的问题，如抑郁、缺少主动性、易激惹、需要坐轮椅等。“生存但是残障”、“生存但是需要拄拐杖”、或“不能判定”等这些简单的辞汇含义太含糊，无助于制定决策。应当告知家属，他们的亲人为年龄小于60岁的幕上缺血性脑卒中患者，如果在病发2天内进行减压颅骨切除术将有接近3/4的患者存活下来，但是接近一半的患者将遗留严重残疾，近一半的患者会产生抑郁（）。如果他们的亲人年龄大于60岁，这个年龄组患者的预后信息尚不清楚，但是他们的预后肯定较年轻患者差。

如果不合并脑干梗死，小脑半球卒中的预后较好（,），在这种情况下制定决策没有太多疑问。制定决策时需要斟酌患者的既往严重合并症或高龄等。

预后和知情：推荐

1.临床医生应当告知家属对占位性大脑半球梗死的患者，即便经过减压颅骨切除术，一半的幸存者依然严重残疾，三分之一需完全照料。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）

2.临床医生应当告知家属小脑梗死经过枕骨下颅骨切除术后预后较好。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）

总结

卒中合并脑水肿需要进行周密监测，制定内科和外科的医治措施。主要原则为避免组织移位造成永久性脑干损伤。因此，任何医治措施都应以减缓压迫为重点。内科医治措施的疗效还没有被验讫，但是临床试验已证实了神经外科手术对幕上半球卒中的疗效。减压颅骨切除术通过减少脑死亡、下降长时间昏迷的概率，以下降死亡率。在幸存的患者中，将有1/3的患者长时间遗留严重残疾，其他的患者通过康复训练可以获得较好的预后。

展望

我们对脑卒中合并脑水肿患者很多方面的认识存在一些分歧，比如辨认、管理和预后，因此我们应当加大对这1领域的研究力度。在急性脑损伤患者中，脑水肿是致残和致死的主要原因。在这1领域目前尚缺少与临床直接关联的基础研究。

尚需要弄明白缺血后水肿构成的机制。将来的研究需要发现更多其他的生物学标志物，澄清细胞和血管源性水肿的作用和它们的时程。在这些人群中，虽然rtPA对水肿所起的作用不清楚，但却与临床密切相干。

一些临床问题尚需解决，比如缺血后严重水肿的发病率、水肿的评价方式等，都需要进一步研究。另外，我们应当独立于梗死或结合梗死去理解水肿和预后之间的关系。血管闭塞、侧支循环和灌注状态对脑水肿构成所起的作用也不清楚，特别是接受了静脉或血管内再灌注医治的患者。关于神经影象也存在很大的分歧，比如神经影象定量的问题、类似于DWI的计算梗死体积的方法、缺血后脑水肿和其他缘由的脑水肿等。小脑水肿也需要初期、敏感和特异的神经影象标志。

很多危重神经病学方面的问题也需要验讫，比如气管插管的作用、血钠血糖的管理、液体的管理策略和体温的控制等。在患者方面，包括年龄和时机，可以作为优化减压颅骨切除术的选择的因素。一样，甚么情况下才需要进行外科手术？比如神经功能恶化还是预防，这也是优化外科医治的重点。最后，应当制定新的医治和管理方案，发展和验证以患者为中心的预后评价方法（包括疾病的严重程度），这是迫切需要解决的。

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