年浙江数理医学学会肝病专业委员会学术年会暨第三届杭师大附院-医院胃肠肝病高峰论坛，第五届天士力脂肪肝学院，于/12/3-4在杭州举行。子敬（医院潘新智）有幸参加了脂肪肝学院非感染性肝病继续教育学习班，现把部分学习摘要分享如下：
一、酒精代谢与脏器损伤—王华教授。
七喜等碳酸饮料可以加速酒精的吸收，食物可以稀释酒精，延缓酒精的吸收。
二、酒精性肝病流行病学与自然史—厉有名教授。
1、年数据显示人均酒精总消费量最高是欧洲和北美国家。酒精致死亡在中、青年阶段为多，40-49岁最多。穆斯林、和尚不饮酒，所以酒精性肝病发病率低。
2、日本有研究表明，少量喝酒可以减少脂肪性肝病的发生。
3、喝酒成瘾的人往往会出现营养不良。
三、酒精性肝病组织病理特点—美国芝加哥大学病理学系：肖书渊教授。
1、个人认为可能没有科学依据的观点：尸解发现酒精性肝病的病人主动脉、肾动脉比较干净，非酒精性肝病死亡者主动脉、肾动脉会有动脉粥样硬化。说明酒精是血管的“清道夫”。一天一杯红葡萄酒是最好的。
2、酒精性肝硬化小结节都是很规则、均匀、小于3mm，所以影像学不一定能发现。
3、酒精性肝病诊断一般不需要活检，对诊断不明者则建议活检。
4、胺碘酮可引起药物性肝损害、也可以引起瘀胆型或肉芽肿型，或血管型等肝脏异常改变。
5、巨线粒体是酒精性肝病非常明确的诊断。
6、问：对酒精性肝病与非酒精肝活检的认识，如何重视肝活检？
肖书渊教授答：30年前，60%肝硬化患者病因不明，病理表现就是肝硬化，其实认真看病理仍是有轻度的气泡样改变。
7、问：肝活检如何取材？
肖书渊教授答：肝活检取材要取到肝汇管区，一般选用16-18G穿刺针，经皮穿刺取材最好。
8、问：一个现年21岁的病人，肝功S4期了，14岁开始发现脂肪肝，肥胖，经过综合治疗，现在体重正常，也注意到了糖原贮积症，肝豆状核变性也排除了。请问快速进展期的脂肪肝是否有这样的诊断病例？
肖书渊教授答：快速进展期的脂肪肝这个可能是临床的诊断，这个病理酮染色是阴性，不支持肝豆状核变性。建议可以从基因角度去检测病因。
四、酒精性神经损伤与精神障碍—卢晓东教授。
1、酒精依赖，酒精戒断综合征表现：心烦、失眠、震颤、幻觉、癲痫发作、谵妄、休克。
2、急性酒精中毒和神经系统损害，也称醉酒。1）兴奋期：欣快感，心率快，脸红，酒精为20-79mg/dl，2）共济失调期：动作不稳，言语含糊，恶心、呕吐，80-mg/dl（轻度），-mg/dl（重度）。3）昏睡期：深昏迷，血压下降、心率快，甚至出现呼吸、心跳聚停。-mg/dl（轻度），大于mg/dl（重度）。
3、酒精是脂溶性物质。急性酒精中毒静推高渗糖可能比较好，促进酒精的排泄。
4、Wernicke’s综合征、酒精中毒性小脑变性、酒精中毒性痴呆、周围神经病等，主要是维生素B1缺乏，补充B1、B12效果好。
5、对长期饮酒者，建议长期补充B1等B簇维生素，自己处方药中用得最多的就是维生素B1。
6、中毒性肌病是两侧对称性乏力和肌肉萎缩。
7、治疗：戒酒、营养治疗，补充B1等B簇维生素。
8、戒断综合征可表现为震颤、谵妄、幻觉、抽搐。治疗包括药物治疗，行为治疗，社会康复治疗。
9、建议适量饮酒，拒绝酗酒。
五、酒精戒断的管理—陈金军教授。
1、酒精使用分级，酒精度在美国小于14mg/dl属于正常，欧洲小于10mg/dl属于正常，中国小于20mg/dl属于正常。
2、酒精滥用导致：喝酒伤身、喝酒误事、喝酒惹事、喝酒打架。
3、酒精依赖表现：越喝越多、不喝难受、一喝就醉、喝酒误事、且病且喝、不喝不行。以上有三条可以诊断为酒精依赖。
4、酒精总体来讲是一个抑制性物质。
5、酒精滥用的生物标记物：CDT（缺糖基转铁蛋白）、磷脂酰乙醇。
6、酒精使用障碍可导致多器官损害。
7、治疗目标：1）饮酒水平：完全戒断或减量饮用。2）心身功能：好转，稳态。
8、药物治疗：1）双硫仑，要看着病人吃药，有戒酒作用，有不良反应，国内没有药。2）阿坎酸，有戒洒作用，3）纳曲酮，对戒酒有效，国内没有药，国内有纳洛酮，口服不能吸收，需静脉用药，用药不方便。
9、酒精戒断综合征管理；1)中度戒断：住院治疗48小时，可选用镇静剂地西泮。2）重度：静注地西泮安定，可用氟哌啶醇，必要时加用抗癫痫药、麻醉药。
10、戒酒相关震颤性谵妄，多在3天后发生，死亡率为1.6%，治疗场所在ICU，需要安静的环境、明亮的病房，注意监测生命体征、注意有无脱水等表现，大量补充维生素B1等B族维生素。最长见过昏迷16天才醒过来的。
11、巴氯芬：是一个肌松药，各医院都有，平时用于治疗呃逆多一些，可用于酒精性肝硬化患者的戒酒。用法是5mg，一天三次，可逐渐加到10mg，一天三次，最多可加至20mg,一天三次。可以减少喝酒或想喝酒的行为。
12、问：一个肝功GPT超过U，戒断综合征病人，以上四个药都没有，给予护肝治疗，患者以前每天喝50度白酒1斤，现在换成红葡萄酒，每天1斤，现在患者无发作症状，请问如何减量更安全？
陈金军教授答：巴氯芬应该有药，对戒断的病人，减量饮酒是允许的，但注意饮酒肝损害，建议可以加用安定片口服。
13、问：昏迷的病人至底要不要给他喝点酒？
陈金军教授答：如果什么药都没有，减量饮酒是可以考虑的，至于昏迷了，可能要下胃管喂酒了。
王炳元教授答：昏迷的病人注意与肝性脑病鉴别，酒精戒断的病人能跑，肝性脑病的病人不能跑。烦躁的病人可以安定镇静，必要时喝口酒也可以解决问题。在美国有静滴小剂量酒精的病例。长期饮酒要注意低血糖的问题，一定要重视，注意使用安定的禁忌症。昏迷、生命体征不稳定的病人禁用安定。
六、重症酒精性肝炎的诊治—王炳元教授。
1、肝硬化失代偿期禁用激素，重症酒精性肝炎是可以用激素治疗的。
2、酒精性肝炎不应该说仅仅是酒的问题，决定因素是酒精以外的成份，有多种。还有：1）胃肠道粘膜损伤是酒精性肝炎重要的因素，2）酒精代谢过程中引起的氧化反应。
3、临床表现:1）黄疸，如果无黄疸不能诊断为酒精性肝炎，2）腹泻：酒是最好的胃肠动力药，导泻剂或通便剂。3）发热：是炎性反应，无需使用抗菌素。4）白细胞升高，中性粒细胞升高，MCV红细胞体积增大，在日本作为诊断的一个Mark。5）AST升高为主，GGT升高明显，在日本也作为诊断酒精肝的一个Mark。6）直接胆红素升高，长期饮酒者，一般升高正常的2-3倍，超过5倍可以肯定是酒精性肝炎。7）凝血酶原时间延长。8）病理组织学：表现为“脏”，非常不好看，有中性粒细胞浸润。
4、国外慢性肝衰指南制定是针对酒精肝的，我们国内肝衰往往指病毒肝。
5、治疗：1）戒酒，巴氯芬可选择，2）调整肠道菌群，修复胃肠粘膜，3）抗炎护肝，4）处理并发症，5）国外用甲强龙40mg/日，连续用28日，国内主张mg甲强龙冲击3-7天，如果无效，停用，如果有效，减至80mg,然后再逐渐减下来。肝硬化排除消化道出血，腹水感染等激素禁忌症就可以用甲强龙，甲强龙作用快，易停药。禁用地塞米松。使用激素时注意预防感染，出血等副反应。6）水飞蓟宾。7）必要时血浆置换，人工肝。
6、问：酒精肝治疗有无进展，已酮可可碱病人服药难受，副作用大，有什么好办法？有些病人血象非常高，查不到感染灶，后来用三代头孢，血象才下来，但感染灶在哪呢？
王炳元教授答：酒精肝血象很少超过1.5万以上，超过了要考虑感染了，酒精肝免疫功能低下，容易合并胆系感染。已酮可可碱自己也有用药经验，不好评价。
七、酒精与其他肝脏疾病—旋军平教授。
1、适量饮酒能改善脂肪肝的疗效，可能可以减少自身免疫性肝炎的发生。
2、设想能否在茅台、五粮液、二锅头等酒中找出一种共同的成份，可以抗纤维化？有待研究证明。
3、喝酒对脂肪肝有利有弊是一个值得研究的话题。
4、对患有肝硬化、肝癌后饮酒肯定没有好处。
5、慢性肝病肯定不能继续喝酒，对病人无法戒酒，可以允话病人减少酒量、少量饮酒。
6、问：酒的品种很多，是按什么计算酒的好劣呢？
旋军平教授答：按酒精度，在酒之中，啤酒、红葡萄酒相对安全一些。
八、酒精性肝病的诊断思考—邹正升。
1、常见的非感染性肝病包括酒精肝、自身免疫性肝炎、药物性肝炎。
2、酒精肝轻症——可以发展为酒精性脂肪肝——重症酒精肝——酒精性肝硬化。
3、酒精性肝病诊断肝穿不是必需的。
九、高脂饮食/肥胖、饮酒与肝损伤—范建高教授。
1、中国脂肪性肝病逐渐取代病毒性肝炎的地位。
2、过量饮酒是脂肪肝危险因素，少量饮酒是保护因素，可以减少脂肪肝的发生率。
3、肥胖和代谢紊乱而非酒精与目前日益增多的脂肪肝有关。
4、肥胖、饮酒往往是并存的。
5、醉酒一次等于得一次肝炎，对病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化患者来说一点都不夸张。
6、酒精性肝炎是临床诊断，酒精性脂肪肝是病理诊断。
7、酒精性肝炎有黄疸就是中度发上的肝炎了。
8、问：一例40岁的2型糖尿病，B超示局灶性脂肪浸润，服二甲双胍、血脂康治疗，症状、抽血指标都好，稳定，但复查B超变成了弥漫脂肪浸润，为什么？
范建高教授答：二甲双胍不会减少肝内脂肪沉积作用，罗格列酮则可以减少肝内脂肪沉积。但，不能以肝内脂肪的多少来判断疗效好与不好。
9、问：酒与酒精做动物试验为何结果不一致呢？
范建高教授答：酒、酒精不同品牌的酒作出来的试验结果是不一致的，因为酒除酒精以外还有很多成份，也些是有益的成份。
10、问：一例酒精性与非酒精性脂肪肝，肥胖者减肥等治疗后，病情仍有加重的倾向，为什么？
范建高教授答：急则治其标，缓则治其本。治疗过程中评估营养还是比较重要的，包括微量元素的补充。
十、酒精性肝病中医药治疗—吴建教授。
十一、肝癌术后的内科综合治疗—陈公英教授。
十二、TIPS—美国医院教授。
1、肝硬化—门脉高压，死亡原因：出血20%，自发性细菌性腹膜炎10%。
2、解决的方法是什么？Tips。
3、禁忌症：有限的肝脏储备，右心压增高，门脉血栓形成，活动性感染，难以纠正的出血倾向。
4、技术：抽吸腹水，到达右颈IJ，测量右心压，选择择右肝静脉，测量压力梯度，正位和侧位摄片，到达门静脉、门静脉造影，直接测压，预成形，推送外鞘（10Fr），推送支架，释放支架，成形及测压，再形成。
5、有挑战的病例：门脉血栓形成，用三腔二囊管暂时控制曲张静脉出血。布加氏综合征，右肝静脉显影“蛛网”。无靶向静脉？经皮门静脉路径，经脐门静脉路径。
6、太多旁路，用线圈闭合Tips,或者放置部分开放的同中心支架。
7、失败病例，再放支架。
8、术后护理及随访。肝功能，肝性脑病，出血是否停止，腹水是否减少。
9、结论：是一种可以挽救生命的手段。
10、问：平时国内局麻做的多一些，患者痛得明显，有无更好的止痛办法？
美国教授答：一般由操作者决定止痛办法，一般是镇剂或全麻下操。
11、问：通常是经皮肝穿刺，现在经颈静脉肝穿刺无材料，为什么？
美国教授答：材料将来还会再有的。
十三、Tips技术的临床应用—周兵教授。
1、Tips技术曾被打入冷宫，自从全覆膜支架问世后，Tips再次成为热门技术。
2、肝癌病人是相对禁忌症，肝静脉闭塞可以做，急诊门脉血栓是适应证。严重凝血功能障碍在急救时也可以做。
3、合发肝性脑病可以达到10-20%，可以通过药物治疗。
4、首发的出血，不建议做Tips,右心室高压、多囊肝等是禁忌症。
5、HVPG大于20mmHg可以直接做Tips。
6、急救时，由于出血死亡率高，所以适应证会放宽，肝囊肿也做Tips。
7、一般在镇静止痛条件下操作。
8、Tips技术可以明显降低门脉压，止血率非常高，成功率也非常高。
9、有很多病例是在三腔二囊管压迫下操作的。
10、肝性脑病者Tips操作可以用线把支架扎小，减少分流。
11、腹水患者做Tips有一部分不会减少，估计跟感染、内分泌等因素有关。
12、术后一般不推荐使用B受体阻滞剂。
13、门脉高压并出血的终级手段还是Tips。
14、操作中先放置肝动脉、门静脉导管更安全，可以先从门静脉把胃底食静脉曲张进行用胶栓塞断流，然后再分流。
15、大量腹水治疗还是适应证，但部分效果不理想
16、术后并发症，最常见是肝性脑病。
17、国外是用直径1cm支架，国内用直径8mm的支架,现在主张用6mm的支架。
18、子敬问：HVPG大于20mmHg可以直接做Tips。提示HVPG监测很重要，请问HVPG如何监测，这项技术是否容易开展和普及？谢谢！
周兵教授答：要有DSA才能开展HVPG技术。
19、子敬问：操作中先放置肝动脉、门静脉导管更安全，可以先从门静脉把胃底食静脉曲张进行用胶栓塞断流，然后再分流。请问这种胶是什么胶？是组织胶吗？谢谢！
周兵教授答：可以用国产的康派特组织胶。
子敬（医院潘新智）-12-04晚整理。这种专题学习很涨知识，解决了临床工作中遇到的一点困惑。由于会场没有桌子给我放手提电脑，所以只能手记，晚上再录入电脑，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
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