一、院前处理
简要评估和急救处理，医院
二、诊断与评估
1.病史与体征：重点询问发生时间、症状、当时活动情况、年龄是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物)、有无药物滥用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病(如肝病等)。
2.气道、呼吸和循环功能评估；神经功能评定：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)；(2)美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表；(3)脑出血评分量表。
3.影像学CT
4.实验室检查：
(1)血糖、肝肾功能和电解质；
(2)心电图和心肌缺血标志物；
(3)全血计数，包括血小板计数；
(4)凝血酶原时间、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；
(5)氧饱和度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则一般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。
5.分型：·按部位分型：
(1)基底节区出血：①壳核出血；②尾状核头出血。
(2)丘脑出血。
(3)脑叶出血：①额叶出血；②顶叶出血；③颞叶出血；④枕叶出血。
(4)脑干出血：①脑桥出血；②中脑出血；③延髓出血。
(5)垂体出血。(6)小脑出血。(7)脑室出血。
·按病因分型：（1）原发性出血（高血压、淀粉样）；（2）继发性出血（血管畸形、动脉瘤、凝血障碍）；
三、诊断流程
第一步，是否为脑卒中?
第二步，是否为脑出血?行脑CT或MRI以明确诊断。
第三步，脑出血的严重程度?根据GCS或NIHSS量表评估。
第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。
四、脑出血的治疗
1.一般治疗：病初数天应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护（血压监测、心电图监测、氧饱和度监测）。
2.血压管理：
→综合管理、分析血压升高的原因，根据血压情况决定是否进行降压治疗
→当收缩压mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据临床表现调整降压速度，参考目标值：/90mmHg（降压期间每隔5—15分钟测量一次监测）
3.血糖管理：
→控制范围7.7-10.0mmol/L，应加强血糖监测并相应处理
→血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。
→血糖低于3.3mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖水平。
4.体温管理：
→早期可出现中枢性发热（尤其是大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者）。
→人院72h内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归（个人建议物理降温)
→发病3d后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗
5.药物治疗
→止血药物疗效不确切，有血栓栓塞风险，不建议常规使用
→神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实
6.病因治疗
→对抗栓药物发生脑出血，立即停药
→对口服抗凝药物(华法林)相关脑出血，静脉应用维生素K、新鲜冻干血浆和PCC各有优势，据条件选用。
→对新型口服抗凝药物(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物
→不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血
→对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗
→对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗
→目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血
→对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定
7.其他：
→头皮针刺治疗的疗效与安全性不确定
五、并发症的处理
1.颅内高压：
→应卧床、适度抬高床头、密观生命体征
→需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，用量及疗程个体化定制，注意监测心、肾及电解质。必要时，可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白
2.痫性发作
→有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗
→有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗
→疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗
→不推荐预防性应用抗癫痫药物
→脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗
3.深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治
→卧床患者应注意预防深静脉血栓形成，如疑似患者，可进行D．二聚体检测及多普勒超声检查
→鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体
→可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件
→对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障碍所致的脑出血患者)，证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，注意出血风险
六、外科治疗
1.脑实质出血
→大多原发性脑出血，不主张无选择地常规予外科或微创手术
→以下临床情况可个体化考虑手术或微创：
1)出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。
2)脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿
3)发病72h内、血肿体积20～40ml、GCSl＞9分的幕上高血压脑出血患者，医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿
六、外科治疗
1)40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿
2)病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查(CTA/MRA/DSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险
2.脑室出血
→目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用rt-PA治疗方法的有效性有待深入研究
3.脑积水
→对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流缓解颅内高压
七、预防脑出血复发
1.应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素
2.积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段，推荐血压控制目标为＜／90mmHg。
八、康复（详见康复篇）
参考文献：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南()[J].中华神经科杂志,,48(6):-.
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