年1月4日，一阵急促的电话铃声响起，神经外科值班医师任碧峰接起电话。“请问是神经外科吗？我是神经内科值班医生，现在有一位急症患者急需你们科室会诊协助治疗。”“你能简要介绍一下患者病情吗？”“小脑出血，患者呼吸不规律、有较长时间呼吸暂停现象。”“好的，我马上到，为了节省急救时间请协助急诊术前相关检查及相应的准备。”任医师给予值班护士扼要交代需重点准备事项后直奔神经内科病区。 会诊发现患者为急性小脑蚓部出血，出血量约26ml。第四脑室血肿填塞铸型，形成急性幕上梗阻性脑积水，脑干受压明显。患者心率达次/分，反应性血压升高达到/mmHg.呼吸浅慢不规律，有较长呼吸暂停现象，血氧饱和度明显下降。双侧瞳孔缩小，光反应消失，眼球固定。GCS评分为5分。患者病情危重，唯一有效的救治措施是手术行幕下减压血肿清除，争取一线希望。但面对的是患者纪xx,女性，75岁。既往患有高血压病史多年，有脑梗塞病史及冠心病病史。平素尽管生活尚能自理，但活动相对受限较多。手术需要冒巨大风险，如果术中清除四脑室积血稍有不慎损伤延髓呼吸循环中枢将导致呼吸、心跳停止。如果不紧急手术救治患者只有死路一条。通过与患者家属间短有效病情交流沟通后，患者家属坚决选择手术治疗。
由神经外科赵海康主任亲自组织指挥，迅速成立救治小组，制定最佳治疗方案及相关手术预备方案。由袁致海主治医师，任碧峰医师，荣波医师、当班护士分工协作，迅速进行术前准备，千方百计稳定患者病情为手术治疗赢得机会。在手术室及麻醉科的全力配合下患者顺利进入手术室。生命体征监测、全麻诱导插管有条不紊的进行，患者生命体征趋于平稳。按照预定方案首先给予侧脑室引流术缓解幕上高颅压，手术迅速顺利完成。通过释放脑脊液后患者生命体征进一步趋于平稳。决定重新摆放体位行幕下开颅血肿清除术。 切开、分离、显露枕骨及枕骨大孔区，动作干净利落，配合娴熟，几乎是在无出血状态下进行。颅骨钻孔、铣刀铣开颅骨并用磨钻磨开枕骨大孔骨质，翻开骨瓣。显微镜下切开硬脑膜，清除血肿，打通四脑室流出道，严密止血。修补硬脑膜、复位骨瓣、缝合切口手术顺利完成。术前最担心的是自主呼吸不能回复没有发生，患者自主呼吸恢复且节律规律、呼吸有力。手术由晚10时开始，持续到凌晨4时全部结束。术后安返病房。术后好消息不断，首先表现为术后患者生命体征平稳，术后4小时患者自动睁眼，意识恢复。经过精心治疗和护理，2天后拔除气管插管，四肢活动良好，拔除脑室引流管，切口愈合良好如期拆线，吞咽及语言功轻度影响。无脑脊液漏及脑积水发生，术后2周出院。
我科在治疗自发性脑出血方面积累了丰富经验，通过制定个性化治疗方案及个性化手术方案，以最小创伤，最大限度保护神经功能这一核心理念为行动指南，创新手术入路，取得了良好治疗效果。配合科学规范的康复指导，使患者生存质量明显改善。
小脑出血相关知识链接： 小脑出血是指小脑实质内的出血，与高血压病有直接关系。约占自发性脑出血的15%左右。包括小脑半球及小脑蚓部出血，往往病情严重，发展变化快，病情恶化迅速甚至为戏剧性，死亡率极高。 （一）易患及诱发因素： 1、高血压升高尤为重要； 2、脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后； 3、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重； 4、过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。 （二）临床表现: 多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。大量出血可在12-24小时内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧（脑桥侧视中枢受压）、瞳孔缩小而光反映存在、肢体瘫痪及病理反射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。爆发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死亡。通常是由于小齿状核动脉破裂所致。通过头颅CT确诊。 治疗方案 积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率。 1、内科治疗 患者绝对卧床，保持安静。重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通常，及时清理呼吸道分泌物，吸氧保持动脉血氧保和度维持在90%以上。加强护理，保持肢体功能位。意识障碍和消化道出血者宜禁食24-48小时，之后放置胃管。 2、外科治疗 可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，手术宜在发病后6-24h内进行，如出血量大、脑室梗阻严重需紧急救治。判断预后直接与术前意识水平密切相关，GCS评分越高患者预后越好，昏迷患者通常手术效果不佳。 （1）手术适应证： ①小脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等； ②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部6ml,血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者； ③重症脑室出血铸型导致梗阻性脑积水； ④脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。 （2）手术禁忌症：生命体征不平稳，昏迷程度深，脑干功能衰竭处于濒死状态。 （3）常用手术方法： ①小脑减压术：是高血压性小脑出血最重要的外科治疗，可挽救生命和逆转神经功能缺损，病程早期病人处于清醒状态时手术效果好； ②钻孔微创颅内血肿清除术； ③侧脑室引流术：解除幕上脑积水及脑室梗阻症状。 3、康复治疗 小脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，尤其是对于平衡对平衡功能及语言功能的训练，有利于神经功能恢复，提高生活质量。眩晕症状严重可给予抗眩晕药物对症治疗，如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物（如氯西汀）治疗和心理支持。
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