PCI围手术期的抗凝和抗血小板治疗显著降低了心血管死亡、心肌梗死和脑卒中的发生率，但是由此带来的出血问题也备受 一、PCI术后出血风险评估
PCI术前应评估患者的血栓及出血风险，并据此选择合适的抗血小板和抗凝治疗方案。ESC指南建议应用GRACE和CRUSADE评分来评价ACS患者院内死亡率和出血风险。CRUSADE出血风险评分来自于CRUSADE注册研究的例患者，并进一步在例患者中得到验证。CRUSADE模型最初是评估非ST段抬高型心肌梗死院内出血的基线风险，随后证实该模型可以有效识别接受抗血小板药物，接受有创和保守治疗患者的出血风险。CRUSADE评分包括入院时的8个指标，即：性别（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容＜36％和肌酐清除率。CRUSADE积分≤20分：极低危（出血率为3.1％）；21～30分：低危（出血率为5.5％）；31～40分：中危（出血率为8.6％）；41～50分：高危（出血率为11.9％）；＞50分：极高危（出血率为19.5％）。出血风险的分层有利于制定更安全的诊疗策略，增加临床净获益。
二、PCI术后出血的预防
术前应尽可能采取有效措施预防高危患者出血的发生，如优先采用桡动脉入路和血管闭合装置；早期拔除术中留置的动脉鞘管和选择相对细小的鞘管；使用比伐卢定或磺达肝癸钠抗凝。研究显示，对于出血高危患者桡动脉入路可明显降低PCI手术与过程有关的出血，增加临床净获益。在抗凝药物上，比伐卢定或磺达肝癸钠可以更好地降低出血发生率。ACUITY研究入选早期接受介入治疗的高危NSTE-ACS患者13,名，随机分为普通肝素或依诺肝素+GPⅡb/Ⅲa抑制剂（GPI）组、比伐卢定+GPI组及比伐卢定组。观察30天内复合缺血终点事件（死亡、心肌梗死或因缺血须行计划外血管再通术）发生率、严重出血事件及总的临床事件。结果显示，单用比伐卢定缺血性事件的发生率与肝素+GPⅡb/Ⅲa抑制剂相似（7.8％vs7.3％;P=0.32），但大出血风险下降47％（3.0％vs.5.7％;P0.）。ISAR-REACT3试验也显示，应用比伐卢定大出血发生率降低33％。因此，建议出血高危患者用比伐卢定替代肝素+GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗。OASIS-5研究发现，接受磺达肝癸钠者与接受依诺肝素进行PCI治疗的NSTE-ACS患者缺血事件发生率相似（6.3％vs6.2％），大出血风险降低48％，且这种出血率下降转化为长期死亡率下降。OASIS6研究也发现，在STEMI患者中接受磺达肝癸钠治疗的患者30天内死亡及心肌再梗死率明显下降，大出血事件有减少趋势。因此指南推荐磺达肝癸钠用于高出血风险患者（ACC/AHAIb；ESCIa）。
三、PCI术后出血的治疗
3.1PCI术后消化道出血治疗
PCI术后发生消化道出血的患者首先要考虑停用抗血小板和抗凝药物。应采用Rockall评分来评估急性胃肠道出血患者再出血和死亡的风险。Rockall评分包括：高龄、休克、并存的疾病和内窥镜镜下情况，可根据这些情况对患者进行危险分层，如果Rockall积分4，患者停用抗血小板药物所致的死亡风险比因胃肠道出血死亡的风险高，建议继续服用抗血小板药物；如果Rockall积分5，建议停用阿司匹林和氯吡格雷48小时，同时静脉给予质子泵抑制剂（PPI）治疗。
PPI是治疗上消化道出血的有效措施，可使再出血率从22.5％降至6.7％，需输血和外科治疗的患者也明显减少。一项随机试验评价了双联抗血小板联合应用奥美拉唑对出血和缺血事件的影响，结果显示奥美拉唑显著降低了UGH的发生率，而不增加缺血事件。但也有研究显示，奥美拉唑和氯吡格雷联合应用能增加ACS患者死亡率和再住院风险。一个大型回顾性队列研究入选例服用氯吡格雷的ACS患者，其中63.9％患者（n=）同时服用质子泵抑制剂。结果表明，联合应用氯吡格雷和PPI的患者比单独应用氯吡格雷者死亡率和再住院率明显增高。另一项研究评价了13,例急性心肌梗死患者联合应用氯吡格雷和PPI死亡或90天内再发心肌梗死的风险。结果显示，急性心肌梗死再发率与合用PPI呈显著正相关（风险比为1.27），并且随着氯吡格雷单独使用时间的延长再梗风险降低。此外，也有研究显示，仅奥美拉唑对抗血小板治疗有削弱作用，其他PPI如泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用并不增加心肌再梗死的风险，是安全有效的。因此，从目前证据来看氯吡格雷和奥美拉唑可能有潜在的相互作用，对接受氯吡格雷治疗且同时需要抑酸干预的患者，应尽量避免联合泮托拉唑以外的PPI，以减少心血管事件的发生。
血流动力学稳定的心肌梗死患者行内窥镜检查是安全可行。如果患者意识清楚应早期进行内窥镜检查，镜下如果有活动性出血或看到出血的血管，可联合应用大剂量肾上腺素(10–20ml，1:)和加热探针热凝止血或机械夹闭止血。登记研究显示，早期内窥镜治疗可显著降低再出血率和死亡率(OR0.31,95％CI0.11–0.91)；内窥镜联合PPI可使再出血率和死亡率进一步降低。一个例患者的随机研究显示，与单用PPI治疗相比，内窥镜加用奥美拉唑能使再出血发生率降低11％(95％CI1.7–19.8％,P=0.01)。尽管心肌梗死患者行内窥镜检查并发症多，但主要发生于血液动力学不稳定者，如果患者血液动力学稳定，可很好地耐受内窥镜检查。
3.2PCI术后脑出血治疗
一般来说PCI围手术期脑卒中发生率较低，大约在0.2％～0.4％，但死亡率却高达37.2％。颅内出血的主要危险因素包括：高龄（＞75岁）、女性、低体重、严重肾功能不全、6个月内发生胃肠道出血、心功能不全、糖尿病、有脑卒中病史、术中使用主动脉内球囊反搏和未控制的高血压（SBP＞mmHg,DBP＞mmHg）。年美国心脏学会/美国卒中学会发布的卒中预防指南认为，对于颅内、蛛网膜下腔和硬膜下出血患者，出血急性期临床医生应停用抗凝和抗血小板药物1～2周，并用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和维生素K来消除华法林作用；硫酸鱼精蛋白对抗肝素作用；同时检测血小板和凝血功能，异常时可适当输注血浆和血小板以改善出血情况。早期出血量小可给予甘露醇、呋塞米降低颅内压，出血量较大或已经出现昏迷可考虑开颅清除术和微创清创等手术。出血后何时重启抗栓治疗取决于动静脉血栓栓塞和再出血风险、以及患者整体状态。
3.3PCI术后腹膜后出血治疗
PCI术后腹膜后出血的发生率并不高，在一项20,例行PCI的患者中发生腹膜后出血的患者只要93例（占0.45％）。出血危险因素包括：穿刺部位过高、联合应用抗凝抗血小板药物、女性、低体表面积、年龄＞60岁、合并高血压、糖尿病等。腹膜后出血早期难以发现，进展时患者出现背部及下腹部疼痛、腹股沟痛、低血压、血色素和红细胞压积降低。应进行腹部CT和超声明确诊断。确诊后应停用抗凝药物；在腹股沟韧带上方的动脉穿刺点处压迫止血。输液、扩容升压，必要时输红细胞和／或血小板；80％以上患者可以内科方法治愈，内科治疗无效、应及时外科血管修补或介入治疗。以下措施有助于预防：股动脉穿刺时穿刺点应确保在腹股沟韧带水平以下；提高穿刺成功率；术后4～6小时后且ACT降至正常值1.5倍以下方可拔除股动脉鞘管；应用动脉闭合器减少局部出血并发症。
四、输血及逆转抗栓治疗
输血将给ACS和PCI患者带来不良影响，如增加死亡、心肌梗死和肺感染。如果血流动力学稳定，红细胞压积25％或Hb80g/L，可暂不输血。当红细胞比容25％，血色素7g/dL时输血对患者有益。也不建议输血小板来逆转抗血小板治疗，因为输血小板可提供新鲜活化的血小板，引起血小板聚集，增加支架内血栓形成的风险，应尽可能避免。只有严重出血者才可以考虑补充新鲜血小板，建议剂量为1～2个单位。普通肝素可以被等量的鱼精蛋白抑制，但对依诺肝素影响小，对磺达肝癸钠和比伐卢定无效。比伐卢定半衰期非常短，不需要中和。磺达肝癸钠的作用可被重组VIIa因子逆转，但是增加血栓形成风险。
总之，PCI术后出血是一个非常棘手的问题，为减少出血和血栓并发症，心血管医生PCI术前应注意出血风险评估，预防出血的发生，对PCI术后出血的患者应合理用药，权衡利弊，必要时输血及逆转抗栓治疗。
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