蒙彬彬黄立翻译马新华校对
自发性脑出血仍然是一种棘手和具有挑战性的疾病。手术清除血肿的效果似乎是直观的，但是到目前为止，幕上出血清除的临床试验还没有明确患者的手术程序。即使许多人认为这是一种外科病变，根据较小的病例系列和广泛记录的经验，小脑出血长期以来一直被认为对手术治疗有明显的反应。然而，这一观点从未在随机研究中得到评估，因为大型外科试验没有包括小脑内出血(ICH)患者。在美国，每年大约有名患者受到非创伤性小脑出血的影响，约占所有脑出血的10%和所有中风的1.5%。小脑出血的处理指南各不相同（基于专家的共识），从建议对病情恶化的患者进行血肿清除术到因证据不足而提出避免手术建议。
在这一期的“美国医学会杂志”上，Kuramatsu及其同事的报告旨在通过研究手术血肿清除术与器官功能恢复情况和死亡率的关系来填补这一证据空白。从4项大型ICH对列研究中的名患者中，作者确定了名小脑ICH患者，定义为起源于小脑结构的自发性实质性出血。在名患者接受手术治疗中，其中有名患者通过倾向评分分析之后与名选择接受非手术(保守治疗)进行匹配对比。尽管作者发现接受手术血肿清除术的患者3个月存活率明显较高(78.3%比61.2%)，但在主要终点即3个月时器官功能恢复情况的评定的患者的比例并没有显著差异。主要终点采用改良的Rankin评分([MRS]评分范围，0[无功能缺损]至6[死亡])，评分为3(中度残疾，能够行走)或更低的评分的表明功能恢复良好(接受手术血肿清除术的患者占30.9%vs接受保守治疗的患者占35.5%)。这些结果在12个月之内是相似的。血肿体积切割点认定为12到15cm3；低于这一水平，血肿清除术可能与良好器官功能恢复的结果降低相关(30.6%vs62.3%)。作者得出结论，手术血肿清除术与器官功能恢复的改善无关。
与所有观察性研究一样，评估和对比一项研究的有效性主要的挑战是在没有随机化的情况下，结果容易存在高混淆性。虽然倾向评分的目的是减少这种误差，但即使小心地使用这项技术，也要进行谨慎的解释。分析方法的有效性仅取决于在倾向得分匹配中治疗分配的驱动因素的已知和反应程度。还应考虑队列的概括性。在这项研究中，大多数患者正在接受口服抗凝治疗，通常是维生素K拮抗剂，而不是直接的口服抗凝剂，这可能没有反映当前的脑出血治疗经验。此外，由于评分匹配的限制，更严重受影响的患者没有充足的研究数据。尽管有这些局限性，该研究对小脑出血的手术血肿清除术的价值提出了挑战，并提出有必要进行以血肿体积作为主要选择标准的随机临床试验。然而，也许可以考虑另一种结论和研究路径去借鉴最近在神经危重手术干预研究中得到的经验教训。
最近的三项临床试验，一项涉及创伤性脑损伤患者(RESCUEicp[因无法控制的颅内压升高而行开颅手术的随机评估])和2项是涉及自发性幕上脑出血患者(ClearIII[血块溶解：评估脑室出血加速消退III]和MistieIII[微创侵入性手术加上用于脑出血疏散IIIrt-PA])，这三项报告了手术干预后死亡率下降，但在良好功能性结果上并没有统计学意义上的改善。虽然文化、地区和个人价值观可能会影响患者、神经学家和神经外科医生可接受的疾病的结果，在Kuramatsu等人的研究中，更大比例的存活患者的预后并不好(MRS评分为4或5)，受疾病严重影响的患者经治疗后变为重度的残疾，这并不是我们想要的最终答案。
在治疗其他神经系统疾病的基础上，可能会为ICH的治疗提供重要的经验教训。例如，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)用于急性缺血性中风的治疗药物，符合条件的依据是早期时间窗内中风的临床诊断，及脑部计算机断层扫描(CT)成像没有出血征象，以及排除一系列与安全相关的问题。然而，用药标准并没有对特定患者的组织活性或康复能力有一个很好的认识。虽然美国食品和药物管理局在年批准rtPA的使用是一个分水岭事件，并导致中风护理系统的实质性重组，但在接下来的20年里，除了将治疗时间窗延长到4.5小时外，基本上没有新的关键的缺血性中风干预措施。然而，最近的8项临床试验报告中血管内取栓术在治疗急性缺血性卒中的特定患者中是有效的，这一发现从根本上重塑了卒中治疗。关键有两个方面：(1)通过使用成像生物标记对目标病变(血管闭塞)和脑组织活性来选择患者；加上(2)高度生物学活性的干预措施(新一代支架取回器)。这种对特定患者的治疗是基于生物学，而不是流行病学结果预测因素，代表了一种正在发挥作用的精准医学。这对小脑ICH可能意味着什么，是随机临床试验最可能进行的下一步研究吗？在使用了相同的病人选择标准的临床试验中，如血肿大小和先前的手术技术，可能会得出与Kuramatsu等人的观察性研究相同的结论。为了促进小脑ICH治疗，未来的临床试验将更好地检测患者更微小的病变和使用靶向治疗的方法。在缺血性卒中的病人中，利用CT灌注或磁共振成像(MRI)扩散来识别有梗死风险的脑组织是晚期患者血管内取栓术的关键；对于ICH，有必要使用一个不同的用于标记神经系统完整性或组织活性的标记物。目前使用大多数CT和MRI成像出来的血肿体积和定位并不能提供有关网络连通性和脑组织活性的信息。神经学上的评估，如格拉斯哥昏迷量表评分，标志着临床严重程度，但不能直接显示神经系统的恢复能力。MRI扩散张量束成像、功能性MRI和脑电图等技术有好的前景，但优化脑出血患者选择的工具还不完全存在。微创侵入性的脑出血手术是相对较新和不断发展的。ClearIII和MistieIII的外科经验表明，更大血肿量的清除似乎确实促进了功能结果的改善，对外科医生进行成功的血肿清除训练是可行和有效的。此外，关于现有的手术干预是否降低总体死亡率的问题上，临床研究和临床实践中极有可能缺乏平衡，那么随机接受保守治疗患者的伦理问题值得深思熟虑。
治疗小脑ICH的干预措施的普遍性和广泛适用性可能是需要的，但与缺血性卒中一样，这些目标可能与疾病的生物学相冲突。首次缺血性卒中成像生物标记物和栓子切除研究没有显示出益处。通过各种机制研究和创新的临床试验，发展的过程反复进行了超过15年。现在应该是ICH研究应用精准医学并且应聚焦于开发工具和找到基于患者的康复能力给予个性化治疗方式证据的时候了。
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