AHAASA大脑和小脑梗死伴脑水肿的管理
年1月30日，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布了《大脑和小脑梗死伴脑水肿的管理推荐科学声明》。
来源：Neurosurgery
年1月30日，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布了《大脑和小脑梗死伴脑水肿的管理推荐科学声明》。
1、前言
脑水肿是大面积缺血性卒中最麻烦乃至威逼生命的并发症，包括细胞毒性水肿和血管源性水肿。临床医生可以从3个方面观察到脑水肿：
（1）迅速的、爆发性的病程（小时以内）；
（2）逐步进展的病程（数天）；
（3）起病时迅速恶化，继而进入平台期和减缓期（约1周）。
目前，还没有可靠地预测脑水肿进程的方法。临床上认为，医疗管理可以减少大脑半球和小脑梗死伴脑水肿的不良结局。并不是所有的脑梗死都会引发严重的脑水肿，本指南主要
2、指南推荐意见
（1）流行病学
1.应当建立严重大脑半球和小脑梗死水肿标准化术语和定义，以增进发病率、得病率、危险因素和预后结局的多中心和基于人群的研究。（I；C）
2.应当在当前的临床实践中搜集额外数据以肯定去骨板减压术的使用，包括医师、医院、医疗体系或患者的特点和偏好（I；C）
（2）定义和临床表现
脑梗死和脑水肿患者或脑梗死和脑水肿高危患者应当采取临床数据来进行定义，包括血管闭塞状态（I；B）
（3）神经影象学
1.病发6小时内头颅CT出现低密度灶面积超过1/3大脑中动脉（MCA）供血区和CT初期出现中线偏倚是预测脑水肿的有用信息。（I；B）
2.丈量6小时内MRI-DWI成像的病灶体积对预测脑水肿有帮助，体积大于等于80mL提示可能出现突然的爆发性的脑水肿。（I；B）
3.非比较头颅CT扫描检查是大脑半球梗死和小脑梗死患者监测脑水肿的首选。病发2天内的CT动态变化有助于辨认症状性脑水肿的高危患者。（I；C）
（4）分诊，分类
1.对大面积脑卒中拟进行密切监护和综合医治的患者，推荐转入重症监护病房或卒中单元。（I；C）
2.如果患者所在的医疗机构不能提供全面医护和及时的神经外科干预，向更高水平的医疗中心转诊是公道的。（IIa；C）
（5）气道管理和机械通气
1.保持正常的二氧化碳分压。（IIa；C）
2.由于意识水平下落致使缺氧或分泌物控制功能受损，应斟酌给予气管插管。（IIb；C）
3.不推荐采取预防性过度通气。（III；C）
（6）血流动力学支持和血压管理
1.对恶化的心律失常推荐积极给予适当的药物医治及延续心脏监测。（I；C）
2.没有足够的证据来推荐具体的收缩压或平均动脉压目标值。血压特别高时需斟酌降压药物医治。未明确具体的血压目标值。（IIb；C）
3.液体管理时应斟酌使用充足的等张液。（IIb；C）
4.不推荐使用低张液或低渗液。（III；C）
5.不推荐在出现明显脑水肿之前预防性使用渗透性利尿剂。（III；C）
（7）血糖管理
1.应避免高血糖，建议将血糖控制在-mg/dL。（I；C）
2.不需将血糖严格控制在＜mg/dL，但可以用胰岛夙来避免严重的高血糖。（IIb；C）
3.应避免低血糖（III；C）
（8）体温管理
1.体温管理是基本支持的一部分，保持正常体温是公道的。（IIa；C）
2.在脑水肿之前采取低温医治的效果尚不确定。（IIb；C）
（9）颅内压（ICP）管理
1.大脑半球缺血性卒中不推荐进行常规ICP监测。（III；C）
2.小脑梗死出现阻塞性脑积水推荐脑室造口引流术，但应当与去骨瓣减压术伴随进行。（I；C）
（10）多方面医疗措施
1.应使用低份子肝素皮下注射预防深静脉血栓。（I；C）
2.脑水肿患者不推荐使用静脉用肝素或与抗血小板药物联合运用。（III；C）
3.目前无证据显示无痫性发作患者预防性使用抗癫痫药物对患者有益。（III；C）
（11）恶化的辨认
1.对幕上缺血性卒中伴高恶化风险的患者，医师应密切监测患者的觉醒水平和同侧瞳孔扩大。逐步进展的瞳孔固定和肌力下落也是恶化的征象。（I；C）
2.对小脑卒中伴高恶化风险的患者，医师应密切监测患者的觉醒水平和脑干体征。（I；C）
（12）药物选择
1.脑梗死伴脑水肿出现临床恶化的患者采取渗透压医治是公道的。（IIa；C）
2.还没有足够的数据证明低温医治、巴比妥类和糖皮质激素医治半球或小脑缺血梗死伴脑水肿患者有效，因此不推荐这些医治方法。（III；C）
（十三）神经外科选择
1.对年龄＜60岁的单侧MCA梗塞的患者，若患者病发48小时内使用了药物医治但神经功能依然恶化，给予去骨板减压术+硬脑膜扩大是有效的。超过时间窗给予上述医治是不是有效尚不确定，但强烈推荐斟酌该手术医治方法。（I；B）
2.虽然去骨瓣减压术的最好手术时机尚不确定，但是采取脑水肿引发的意识水平下落作为选择标准是公道的。。（IIa；A）
3.超过60岁的患者采取去骨瓣减压术医治的效果和最好手术时机尚不确定。（IIb；C）
4.小脑梗死伴脑水肿患者，若经充分药物医治神经功能依然恶化，应进行枕骨下去骨瓣减压术+硬脑膜扩大医治。（I；B）
（十四）生物标志物
1.预测缺血性脑水肿的有效血清生物标志物还没有很好的肯定。（IIb；C）
2.电生理研究作为半球卒中恶化的预测因子的有效性还没有很好的肯定。（IIb；C）
（十五）预后判断和病情交代
1.临床医生与患者家属交代病情时，可参考以下内容：对严重的半球梗死患者，即便进行了去骨瓣减压术也有一半的人会有严重残疾，1/3的人完全不能自理。（IIb；C）
2.小脑梗死患者经过枕骨下去骨瓣减压术后，通常预后良好。（IIb;C）
3、总结与展望
卒中伴随的脑水肿需要立即赐与密切
我们对卒中后脑水肿的辨认、管理和预测的认识尚存在很多空白。对这1领域的研究燃眉之急。脑水肿是常见的急性脑损伤而至严重神经功能损伤和死亡的缘由之一。但是，该领域的基础研究与临床脱节，缺少直接临床相关性。缺血后水肿的机械学机制有待澄清。未来的工作应当围绕生物介质、细胞内和血管源性水肿的角色及其在不同时间进程中的相对贡献这些内容展开。在脑水肿患者中，重组组织型纤溶酶原激活物的角色尚不清楚，这是有直接临床相关性的方面。
不确定的临床领域包括缺血后明显脑水肿的发生率和进展性水肿的评估，需要澄清。另外，关于水肿（缺血性和非缺血性）和预后的相关性的研究也是重要任务之一。血管闭塞、侧枝循环和灌注状态在水肿构成中的角色尚不清楚，特别是在接受静脉内或血管内再灌注医治的患者。在神经影象定量辨认水肿方面还存在巨大差距，我们需要一种类似于DWI丈量梗死体积的计量指标。有必要找到一种能够初期辨认脑水肿且敏感性和特异性良好的神经影象学标记物。
需要找到那些在神经实践中的关键因素，包括气管插管、盐水、葡萄糖和液体管理策略和体温管理的影响。患者的因素（包括年龄和时机）对去骨瓣减压术最好选择的影响需要探讨。
最后，我们迫切需要建立新的医治和管理策略，确立以患者为中心的预后（包括病情严重程度）评价方法。
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