中风防治重痰瘀
首届国医大师张学文
预防得当不发病
防治中风，降低发病率是头等大事。中风病的防护调养关键在早期，但早期又不容易引起人们注意，而一旦发病后治疗起来就比较困难了。中风先兆证为中风之轻症，是中风病的基础和前提，其实质是在各种因素的共同作用下，人体气机失调、血行不畅，甚则血瘀为患。中风病发病之前，应当重视心理调节、讲究生活规律、节制饮食、劳逸适度，积极消除引起中风病的各种不良因素。我们课题组经过三十余年的临床研究，有几个体会：1.中风病用中医药防治是可行的，也是有必要的。2.中医预防中风，历代有许多宝贵经验，必须挖掘并提高。3.中风病研究必须在突出中医特色的同时，借鉴现代科学的先进方法和手段。中风先兆证从量变到质变的过程，在中风先兆阶段，积极地进行干预性防治与调养，能够降低发病率，对患者来说受益匪浅。辨证分型详求因中风病发生发展过程实际上是瘀血的主要矛盾由量变到质变的发展过程。无论是肥胖、高血压、脑血栓形成、脑栓塞，还是脑出血等，其病理改变都符合中医瘀血的范畴。肝热血瘀证治疗采用清肝化瘀通络法，用自拟清脑通络汤，选择菊花、葛根、决明子、川芎、地龙、水蛭、赤芍、天麻、山楂、磁石、丹参、川牛膝等，大便干结可加大黄。气虚血瘀证治疗采用益气活血法，将黄芪、丹参、川芎制成“通脉舒络液”，用作静脉点滴并加辨证口服汤药，对中风病的恢复期、后遗症期患者尤为适宜。痰瘀阻窍证治疗采用涤痰开窍、活血化瘀法，医院制剂“蒲金丹”（石菖蒲、郁金、丹参等）针剂，配合“清开灵”滴注，收效甚佳。郁热腑实证治疗采用通腑化痰，活血化瘀法，方用三化汤加减，用生大黄、芒硝、丹参、川牛膝、石菖蒲、胆南星、瓜蒌、决明子等。颅脑水瘀证治法采用醒脑通窍，活血利水法。方用脑窍通汤，用丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草、川牛膝、茯苓、血琥珀、麝香（冲服）等。肾虚血瘀证治疗采用补肾益精，活血化瘀法。常用地黄饮子去桂、附，加丹参、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等，或佐黄芪以益气活血，水蛭以祛瘀生新。总之，就中风病临床实际而言，单纯瘀血阻络者有之，而兼挟它症者更多。一味地采用活血化瘀之法就能将此病治愈，难度较大，应根据中医辨证论治基本理论，采用因人、因地、因时制宜的基本法则。多法结合促康复康复治疗非常重要，必须多法结合。可采用心理疏导、生活调养、运动功能康复和中药内外合治等方法综合治疗。中风病恢复早期的病理关键在于脑络不通，水瘀交结，互阻颅内为基本特征的“颅脑水瘀证”。经云：“谨守病机，无与众谋。”把握了本病的病机，其他问题也就容易解决。总之，在防治中风病的过程中，我们坚持在辨证论治原则下，早期着重预防，中期注意化瘀，后期重视调护。“温病三宝”及苏合香丸的应用姜良铎北京医院教授热病神昏是指在外感热病过程中出现的以神志障碍为特征的一种症情，它并不是一个独立的疾病，而是可以在多种外感热病中出现的一个急危重症。在临床上以热证多见，病邪以热邪、痰热、湿热为基础。外感热病中神昏病机常见的两种类型：一是热闭心包，治疗重点在于清热、开窍，常用的有清营汤或者清宫汤加安宫牛黄丸或者至宝丹；二是痰蒙心窍，病机为湿热酿痰化热，蒙蔽清窍，治疗重点是豁痰开窍，通常用菖蒲郁金汤送服苏合香丸。我总结了使用“温病三宝”的简易口诀：稀里糊涂牛黄丸、乒乒乓乓紫雪丹、不声不响至宝丹。糊里糊涂的意思是，还不完全是昏迷了，还有点反应；糊里糊涂就是一般的昏迷，熄风的用紫雪丹，更重的用至宝丹。关于苏合香丸，主要让大家知道是治疗寒湿痰浊上蒙清窍导致的寒闭，大家用的时候要看舌苔。苏合香丸的应用，大家一定要掌握一条，舌苔厚腻那一定是苏合香丸的证，而不是安宫牛黄丸的证。临床上有用苏合香丸后，又转成热势为主的，就可以继续使用安宫牛黄丸。安宫牛黄丸的使用方法一般是早晚各一丸，连用三天，如果不能奏效，则暂时不用。苏合香丸使用的时间要比三宝使用的时间更长一些。由于病人神志障碍，常需要用鼻饲管给药。温病中，对于热入心包，神昏谵语，兼有腑实者，可以使用牛黄承气汤。另外对于腑实兼有津液损伤者可以用增液承气汤。在使用时，很重要的一点就是要保持病人气机的通畅，一定要保持大便的通畅，这一点不要掉以轻心。否则热邪不能去除，无法解决神昏的问题。所以温病的下郁热，伤寒的下燥结，只要大便不落就得下。不要怕用大黄，大黄也是养生的妙药。对于温病中的呼吸衰竭用生山参30克、红参30克配30克西洋参治疗，补肾纳气效果较用独参汤为好。三参汤用的时候，如果有喘脱的，最好加上山萸肉30克。另外这三宝的使用是有剂量的限制，一般连续用三天，每天两丸，化成水。注意病人不得用粉末剂。清热开窍，六丸如果能奏效，那就行了；奏不了效，恐怕也是要停下来，再做基础治，等再有病情指证的时候再开。从奇经八脉论治脑髓病孙景波广州中医院脑病研究室主任
奇经八脉对全身气血的运行发挥着重要的作用。《难经》将奇经比作“深湖”，把十二正经比喻为“沟渠”。脑为多气多血之脏，奇经八脉对气血的调控作用是保障脑功能发挥的基础。脑为元神之府，主神明。脑散动觉之气，感知脏腑经脉之功能状态，调控脏腑之功能。脑之经脉为督脉，统帅诸阳。督脉通贯脑髓，脑通过督脉连输五脏，调控五脏六腑之功能，平衡阴阳，协调气血津液运行。通过调节奇经八脉治疗中风病能够起到较好的临床效果。以颅脑水瘀证为例，这也是张学文教授讲的很重要的一个证，体现了颅脑水瘀和奇经八脉的关系。我们说颅脑水瘀证就是毒邪、瘀邪导致神明失主、肢体失用、七窍失司，多见于中风的后期，或者是脑瘤、脑损伤等。它主要就是督脉的瘀阻，所以治疗上要通调督脉，张学文教授在通窍活血汤基础上化裁，创立脑窍通方，治以通窍、活血、利水，兼以补肾、通督。方中主要药物有麝香、水蛭、丹参、赤芍、红花、桃仁、益母草、川芎、川牛膝、茯苓、白茅根等。治疗脑中风所致颅脑水肿、颅内压升高，除具有活血开窍、利水醒脑作用外，还具有调节奇经八脉的功能。在颤证方面，与奇经八脉的关系非常大，因为颤证就是运动障碍、颤抖不止，或者是四肢僵硬，这些都属于督脉和任脉失调，及阴跷脉、阳跷脉失调导致的。颤证与督脉、阴阳跷脉的用药方面，临床遇肝肾不足选用大定风珠加减，若肾阳虚衰者，用金匮肾气丸加天麻、钩藤、蜈蚣等。痿证方面，治疗上一般强调治痿独取阳明。但张学文教授认为痿证不只是阳明虚，还要从奇经八脉各个方面来治疗。痿证的发生与冲脉、带脉、督脉有关。惜后世医家多重“治痿独取阳明”之言，而对痿证与奇经关系未予充分重视。张学文教授强调治疗痿证既要注重阳明，又不可忽视奇经。正如《类证治裁?痿症》所言：“脊骨手足痿纵，此督脉及宗筋病，须理督脉兼养宗筋乃效”，又言：“冲为血海，隶于阳明，阳明虚则冲脉不荣，而宗筋弛纵，无以束筋骨、利机关。法当调补营血，以实奇经”。故张学文教授在治疗上，重视髓海不足、肝肾亏虚，以阴虚为主方用虎潜丸加山药、山楂等；若偏于阳虚者用鹿角胶丸加黄芪、肉桂等。当然，奇经八脉治疗脑髓病更重要的一个治疗手段是针灸治疗。奇经八脉的腧穴中治疗脑髓病的占很大比例。其中，督脉的穴位是最多的。我们总结一下，奇经八脉不是一种简单的经脉，而是经脉系统中某些性质相近的几条经脉的组合系统。久病损伤肝肾，累及八脉，虚证居多，实证少见。奇经八脉的用药也多以补益类药为主，与其他辨证用药方法并无明显区别。但在疑难杂症辩证论证中，给我们提供了一种辨证用药方法，开阔了思路。脑病证治特点临床释义李军陕西中医药大学国医大师张学文学术思想与临床经验研究所所长
脑为至阴至阳、多气多血之脏，脏性清灵，易虚易实。其病理变化常有寒、热、虚、实、气、血、津液、寤寐病变，又每因伤及神智、神机而致病情变化多端，危象环生。且易在病变过程中出现痰、瘀、毒互结为患，致使病程缠绵，常常酿成久病顽疾之格局。根据脑的生理病理特性，审证求因辨析其证情要点，予以辨证施治可常获良效。脑病的生理病理特点：“诸阳之会”阳易亢、“元神之府”神易伤、“清灵之窍”窍易闭、“诸髓之海”髓易虚、“诸脉之聚”脉易损。“诸阳之会”阳易亢手足三阳经及督脉皆入于脑，而成诸阳会聚之处。阳者炎热，火性炎上，阳气易亢，故脑病以阳亢，火热证较多。诸如阳明腑实，热结肠腑引起的躁扰不宁、谵语、昏迷等；少阳火郁，胆热痰扰所致的头晕目眩、耳聋、耳鸣、不寐等症；肝火上炎、风阳妄动以及肝阳上亢侵扰脑神所致的昏迷、厥证、闭证、痉证、颤证、麻木、眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、癫狂等证；阴虚火旺所致脑之阴阳失衡出现的不寐、健忘、耳鸣、眩晕等症；六淫之邪侵扰清空所致的头痛、眩晕、痉证、闭证、颅脑痈、暑病、急惊风等症。“元神之府”神易伤脑为元神之府，脑神的损伤，常表现为神志异常和神机失用两方面。神志异常：因痰火上扰者，可见头痛、失眠、癫证、痫证、狂证等；痰湿上蒙者，可见郁证、嗜睡、癫证、痫证；因七情过激过极者，可出现郁证、厥证、脱证、癫证、不寐、梅核气、痴呆、脏躁等；因颅脑外伤、脑络受损或络破血溢，侵扰脑神，可出现头痛、眩晕、中风、痫证、昏迷等证。神机失用：多为神机运行受阻，进而出现所主司的四肢百骸、五官九窍的功能障碍，常易发痉证、麻木、颤证、痿证、痹证、面风、风痱、口噼、急惊风、慢惊风；甚或出现中风之偏瘫，失语、舌强、饮水呛咳、口角流涎、目多流泪、鼻多流涕、目光呆滞、视物昏花或视歧、耳鸣耳聋等症。“清灵之窍”窍易闭脑窍贵在清灵通利，一旦闭阻，则脑神失养，神机不运而变证丛生。脑窍的闭阻常由痰、瘀、水、湿、火热之邪交结为患，如因痰瘀热邪闭阻清窍或痰湿蒙闭清窍元神被扰者，可见健忘、昏迷、癫证、痫证、狂证、厥证等；如因卒冒秽浊之气，浊邪害清，清窍闭塞，元神闷乱者，则易卒发闭证；若因气滞血瘀，痰瘀交阻、脑脉瘀痹，清窍不利，则易卒发中风之脑络痹阻证；若因颅脑外伤，络破血溢，致瘀血内停，水津外渗，水瘀互结、脑窍闭塞，则易形成颅脑水瘀证。“诸髓之海”髓易虚《灵枢?海论》曰:“脑为髓之海。”髓为先天精气所化生，赖后天气血精液以濡养。髓海不足之源有如下四因：或因先天禀赋不足，肾亏精气化源不足，加之后天脾胃失调，精血难以为继，故而髓海空虚不满，多见于幼儿“五迟”“五软”等症；或因年老精亏，肝肾虚损，精气化源日竭，髓海渐空，出现眩晕、耳鸣、耳聋、健忘、癫证、痴呆、嗜睡等证；或因五脏气血阴阳耗脱亡散波及脑髓，致髓海虚极而发为脱证，此外还有瘀血痰浊、癥积压迫如脑岩等，致精髓升降出入之道壅塞失畅，阴阳气血精津难于上奉于头，日久必致髓海空虚，表现大实有羸状之情形。“诸脉之聚”脉易损《灵枢?邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上诸于面而走空窍”。可见脑为诸脉所聚之处，脑脉的损伤常表现为络破血溢和脑脉瘀阻两个方面。各种原因导致阴阳失调，气血逆乱，脏腑功能受损，气血津液运化障碍，进而皆可损伤脑脉脑络。若肝阳暴亢、心火炽盛，气血上冲于脑可致络破血溢；或血凝为瘀，津滞为痰，痰瘀互结痹阻脑脉脑络，皆可导致中风病的发生。病理过程中出现痰饮、瘀血、痰瘀交阻，水瘀互结的格局，临床常见于中风病的络破血溢、脑脉瘀阻、颅脑水瘀证。因颅脑外伤、脑络受损或络破血溢，侵扰脑神，也可出现头痛、眩晕、中风、痫证、昏迷等证。中医脑病的理论方药体会孙永宁上海交通医院东院副院长
理、法、方、药是中医学关于疾病诊治预防的四大要素。疾病无论大小轻重和缓急，这四大要素缺一不可，脑病概莫能外。在从医过程中，经常记起孙思邈名言：“读方三年，便谓天下无病可治，及治病三年，乃知天下无方可用。”其实，方就在心中，只是不知怎么应用而已。为什么会如此，是由于理论的缺失或混乱，不能指导方药的正确使用。所以，首先要把理论这个基础打好，否则临床技术很难提高。中医脑病病位在脑，但和脏腑阴阳、气血津液等关系密切；脑为髓海，属奇恒之府，有其特殊的病因病机，要考虑到年龄、饮食、情绪、性别、地域等的关系和差别。诊疗过程中，四诊资料的收集尤为重要，力求准确、全面、细致、清晰。在此基础上归纳分析、辨证论治，确定治则治法。脑病总体来讲还是本虚标实，本虚与标实既可兼见，也可单独出现。但从临床观察发现多为兼见。以中风为例，发病以中老年人多见。根据《素问·阴阳应象大论》中“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”与《素问·上古天真论》中“男子五八，肾气衰，发堕齿槁。五七，阳明脉衰”等理论，临床用药在扶正求本方面，首先考虑滋补肾阴，以六味地黄丸为基础进行加减。而在祛邪治标时，受国医大师张学文教授的传授与指导，多从痰和瘀方面考虑，二陈汤和补阳还五汤最常用。另外，由于时代的变化，心理与情绪因素在脑病发病过程中越来越受到重视，因此，方药中疏肝解郁类常不可或缺。新媒体编辑：朱蕗鋆
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