颅脑外科1-颅内压增高、脑疝
几乎所有急性颅脑疾病（炎症、外伤、脑出血、急性脑梗死等等）的症状可以分为两大部分：
1.局灶症状：瘫痪、感觉异常、听力受损、失语等。
2.颅内压增高症状：头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、血压骤升等。重者可致脑疝，可能会出现意识障碍、瞳孔变化，甚至心跳、呼吸停止而致死亡。脑疝是几乎所有急重颅脑疾病死亡的主要原因！
处理最重要的就是控制脑水肿，预防脑疝，常用20%甘露醇快速静滴！
体位：若清醒，则稍抬高头部可减轻脑水肿；若昏迷，则平卧位、头偏向一侧（或侧卧位），以防误吸。
禁：各种用力（咳嗽、便秘、高压灌肠等），腰穿、吗啡、大量补液。
（1~6共用题干）患者，男，60岁，农民。有高血压病史8年，服药不规则，平时血压在/mmHg左右波动。于半小时前田间劳动时突发头痛、呕吐，呼之不应。查体：血压/mmHg，浅昏迷。视乳头水肿明显。右侧肢体瘫痪。检查：CT提示左侧内囊出血，量约25ml。
1.该患者出现右侧肢体瘫痪的最主要原因是
A.高血压危象
B.高血压脑病
C.蛛网膜下腔出血
D.颅内压增高
E.脑出血（左侧内囊出血）导致的局灶症状
2.该患者出现头痛、呕吐、昏迷、血压明显升高的最主要原因是
A.高血压危象
B.高血压脑病
C.蛛网膜下腔出血
D.颅内压增高
E.脑出血（左侧内囊出血）导致的局灶症状
3.接诊后，应立即采取的急救措施为
A.立即开颅减压
B.立即行脑脊液体外引流
C.颅内血肿清除术
D.脑脊液分流术
E.静脉输注高渗性利尿剂，如甘露醇
4.对该患者的处理措施正确的是
A.静滴甘露醇时需缓慢
B.该患者有呕吐，需大量快速补营养液
C.为明确病情程度，需紧急行腰部穿刺测定颅内压
D.侧卧位，头部抬高15~30°
E.患者便秘时可给予高压灌肠，躁动时可给予吗啡。
5.经治疗该患者于第2天意识转为清醒，但其在床上排大便时突然又出现昏迷，瞳孔先缩小后逐渐散大，对光反射消失。该患者最可能出现了哪种情况？
A.应激反应
B.多器官功能衰竭
C.休克
D.脑疝
E.脑干出血
6.该患者于第3日死亡，推测其主要死亡的原因最可能是
A.感染
B.多器官功能衰竭
C.休克
D.脑疝
E.脑干出血
（1~6共用题干）患者，男，60岁，农民。有高血压病史8年，服药不规则，平时血压在/mmHg左右波动。于半小时前田间劳动时突发头痛、呕吐，呼之不应。查体：血压/mmHg，浅昏迷。视乳头水肿明显。右侧肢体瘫痪。检查：CT提示左侧内囊出血，量约25ml。
1.该患者出现右侧肢体瘫痪的最主要原因是
A.高血压危象
B.高血压脑病
C.蛛网膜下腔出血
D.颅内压增高
E.脑出血（左侧内囊出血）导致的局灶症状
解析：脑很大，不同的脑区管理着人体不同的机能，如果与肌肉运动相关的局部脑细胞或其纤维受损了，则会出现对侧肢体瘫痪，此外根据损伤部位不同还可能会出现感觉异常、听力受损、失语等局灶症状。答案：E。
2.该患者出现头痛、呕吐、昏迷、血压明显升高的最主要原因是
A.高血压危象
B.高血压脑病
C.蛛网膜下腔出血
D.颅内压增高
E.脑出血（左侧内囊出血）导致的局灶症状
解析：局部脑细胞急性受损会导致脑水肿，而颅骨空间有限，颅内压就会增高，所有脑血管都会受压而致使整体脑血流减少，从而出现头痛、呕吐、视乳头水肿（若该患者清醒，可能会诉视物模糊）、意识障碍等症状。该患者此时血压明显比平时高，是代偿性升高（由于颅内压高，脑血流阻力大，人体为了自我保护，想给脑更多的供血，于是血压代偿升高），并非是高血压危象或高血压脑病。答案：D。
3.接诊后，应立即采取的急救措施为
A.立即开颅减压
B.立即行脑脊液体外引流
C.颅内血肿清除术
D.脑脊液分流术
E.静脉输注高渗性利尿剂，如甘露醇
解析：注意“立即”一词。该患者是高血压导致的脑出血，目前颅内压明显增高(从头痛、呕吐、昏迷可以看出来)。增高的原因有二：第一是血肿，如果太大（大脑出血超过30ml,小脑出血超过10ml，小脑移位更容易压到脑干心跳呼吸中枢）需外科手术行颅内血肿清除术，小的可以待其自行缓慢吸收；第二是出血部位周围的脑细胞因严重缺血损伤会明显水肿，需快速静滴甘露醇。该患者出血量未达到手术指征，暂不需手术。不过此题关键点不在于需不需要手术，即使需要手术也要静滴甘露醇，但手术需要时间，所以刚接诊到患者就应立即静滴甘露醇，甘露醇是颅脑外科和神经内科最常用急救药品。答案E。
4.对该患者的处理措施正确的是
A.静滴甘露醇时需缓慢
B.该患者有呕吐，需大量快速补营养液
C.为明确病情程度，需紧急行腰部穿刺测定颅内压
D.侧卧位，头部抬高15~30°
E.患者便秘时可给予高压灌肠，躁动时可给予吗啡。
解析：A，甘露醇一定要快速静滴。B，患者此时的问题很多，但最主要问题是脑水肿，大量快速补液就是在快速补水会加重脑水肿，所以一般每日进液量不应超过生理需要量即ml。C，腰穿会诱发脑疝，禁做，那怎么知道颅内压增高的程度？主要靠症状评估。E，便秘可用缓泻剂（果导片等），或者开塞露，禁止高压灌肠，因其会诱发脑疝。躁动一般用抑制呼吸中枢较小的地西泮（安定），不可用吗啡等有明显抑制呼吸中枢的药物，因为呼吸中枢现在也缺血缺氧。颅内压增高患者的体位：若清醒，则稍抬高头部，这样可以利用重力促进静脉回流减轻脑水肿；若昏迷，则平卧位、头偏向一侧（或侧卧位），这样有利于呕吐物排出不致于倒流至气管阻塞呼吸道（即误吸）。患者为昏迷，所以D正确。
5.经治疗该患者于第2天意识转为清醒，但其在床上排大便时突然又出现昏迷，瞳孔先缩小后逐渐散大，对光反射消失。该患者最可能出现了哪种情况？
A.应激反应
B.多器官功能衰竭
C.休克
D.脑疝
E.脑干出血
解析：局部脑水肿到一定程度脑组织就可能移位（即脑疝），特别是压迫脑干时可能会导致意识障碍、瞳孔变化，甚至心跳、呼吸停止而致死亡。当然该患者的突发昏迷、瞳孔异常也可能是脑干血管爆裂所致，但几率不大。所以，本题应选D。
6.该患者于第3日死亡，推测其主要死亡的原因最可能是
A.感染
B.多器官功能衰竭
C.休克
D.脑疝
E.脑干出血
解析：脑疝是几乎所有急重颅脑疾病死亡的主要原因，没有之一！
颅脑外科2-颅脑损伤
颅脑损伤由外至内分为头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。
头皮损伤最严重的是头皮撕脱伤，完全撕脱时的处理为用无菌敷料包裹后，隔水放置医院。
脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿。
脑震荡：短暂意识障碍，逆行性遗忘，体检检查均无异常。无需特殊处理，只需休息1周。
脑挫裂伤：局灶症状+颅内压增高症状。
颅内血肿：即是伤到了大血管，分硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿，症状也是局灶症状+颅内压增高症状。其中硬脑膜外血肿的意识障碍很特别，可能会有中间清醒期。
所有脑科疾病首选检查几乎都是头颅CT。
（1-3题共用题干）男性，29岁，交通事故，头部外伤，医院，住院治疗，住院后，大约在伤后15min醒来，醒来后回忆不起受伤经过。神经系统体格检查无明显异常。头颅CT无明显异常。
1.该患者醒来后回忆不起受伤经过，这种情况属于
A.轻度认知障碍
B.健忘症
C.失忆症
D.顺时性遗忘
E.逆行性遗忘
2.对该病人的初步诊断是
A.脑震荡
B.脑挫裂伤
C.硬脑膜外血肿
D.硬脑膜下血肿
E.脑内血肿
3.对该病人一周内的处理.错误的是
A.观察神志变化
B.观察血压变化
C.观察肢体活动
D.恢复正常工作
E.观察瞳孔改变
4.与病人的临床表现特点最符合的是
A.脑挫裂伤
B.原发性脑干损伤
C.急性硬脑膜下血肿
D.急性硬脑膜外血肿
E.急性脑内血肿
解析：患者经历了昏迷-清醒-昏迷，有中间清醒期。答案：D。硬脑膜下还是硬脑膜外，如果记不清，可采取联想记忆：“中”间清醒期—硬脑膜“外”血肿，“中外”。
5.为迅速明确诊断，首选的检查是
A.CT
B.MRI
C.MRA
D.TCD
E.DSA
6.下列护理措施中最重要的是
A.检查神志、瞳孔
B.术前准备
C.保持呼吸道通畅
D.应用脱水剂，甘露醇快速静滴
E.给止血药物、抗感染
7.为保持病人呼吸道通畅，立即应采取的措施是
A.及时吸痰
B.放置口咽通气道
C.用舌钳牵拉舌头
D.气管切开接呼吸机
E.平卧位、头转向一侧，清除口腔内呕吐物
8.为保持病人呼吸道通畅，最可靠的措施是
A.及时吸痰
B.放置口咽通气道
C.用舌钳牵拉舌头
D.气管切开接呼吸机
E.平卧位、头转向一侧，清除口腔内呕吐物
（1-3题共用题干）男性，29岁，交通事故，头部外伤，医院，住院治疗，住院后，大约在伤后15min醒来，醒来后回忆不起受伤经过。神经系统体格检查无明显异常。头颅CT无明显异常。
1.该患者醒来后回忆不起受伤经过，这种情况属于
A.轻度认知障碍
B.健忘症
C.失忆症
D.顺时性遗忘
E.逆行性遗忘
解析：答案E，你懂得，不解释！
2.对该病人的初步诊断是
A.脑震荡
B.脑挫裂伤
C.硬脑膜外血肿
D.硬脑膜下血肿
E.脑内血肿
解析：答案A，你也懂得，不解释！
3.对该病人一周内的处理.错误的是
A.观察神志变化
B.观察血压变化
C.观察肢体活动
D.恢复正常工作
E.观察瞳孔改变
解析：一般“观察”相关选项不会有错，选D，要休息一周，先不要工作。
（4-8题共用题干）女性，35岁，被人用铁棍击伤头部，立即出现昏迷，送医院途中清醒，并可与家人谈话，但头痛、呕吐明显。入院体检时呈昏迷状态，左侧瞳孔直径0.5cm，右侧瞳孔直径0.2cm．右侧肢体无自主运动。
4.与病人的临床表现特点最符合的是
A.脑挫裂伤
B.原发性脑干损伤
C.急性硬脑膜下血肿
D.急性硬脑膜外血肿
E.急性脑内血肿
解析：患者经历了昏迷-清醒-昏迷，有中间清醒期。答案：D。硬脑膜下还是硬脑膜外，如果记不清，可采取联想记忆：“中”间清醒期—硬脑膜“外”血肿，“中外”。
5.为迅速明确诊断，首选的检查是
A.CT
B.MRI
C.MRA
D.TCD
E.DSA
解析：A。
6.下列护理措施中最重要的是
A.检查神志、瞳孔
B.术前准备
C.保持呼吸道通畅
D.应用脱水剂，甘露醇快速静滴
E.给止血药物、抗感染
解析：对于昏迷、呕吐的患者，很容易误吸，那是一瞬间的事情，重者患者可能因此窒息而迅速死亡，所以保持呼吸道通畅是最重要的。所有急重颅脑疾病甚至其他系统的急重病基本都会昏迷、呕吐。所以，不但是严重硬脑膜外血肿的患者最重要的护理措施是保持呼吸道通畅，而且几乎所有急重颅脑疾病最重要的护理措施都是保持呼吸道通畅，并且几乎所有急重病最重要的护理措施还是保持呼吸道通畅。在做题时，不管是何病，只要遇到“下列护理措施中最重要的是”这样的问题，就选保持呼吸道通畅。
7.为保持病人呼吸道通畅，立即应采取的措施是
A.及时吸痰
B.放置口咽通气道
C.用舌钳牵拉舌头
D.气管切开接呼吸机
E.平卧位、头转向一侧，清除口腔内呕吐物
解析：所有选项都属于保持呼吸道通畅的方法，测试点在于“立即”一词，E正确。
8.为保持病人呼吸道通畅，最可靠的措施是
A.及时吸痰
B.放置口咽通气道
C.用舌钳牵拉舌头
D.气管切开接呼吸机
E.平卧位、头转向一侧，清除口腔内呕吐物
解析：测试点在于“最可靠”一词，一般最昂贵且会造成创伤那项最可靠，D正确。
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