就诊时间：年10月。
主诉：因“胸痛2小时余”入院。
现病史：患者于清晨8点多无明显诱因开始胸痛，为胸骨中下段后压榨样不适，静息状态下可出现，程度剧烈，伴全身大汗淋漓，持续不能缓解，伴头晕，呈持续性非旋转性，家属发现后即呼接回我院，急诊行心电图示下壁导联ST段抬高，二度二型房室传导阻滞，予舌下含服硝酸甘油后收入我科。
危险因素：吸烟数十年，已戒烟十余年。
既往史：有“慢性阻塞性肺疾病”病史，长期家庭氧疗。否认甲亢、高血压病、糖尿病等病史。
个人史：既往吸烟数十年，已戒烟十余年，否认酗酒史。
体格检查：P：43次／分，R：20次／分，BP：/57mmHg，双上臂血压相仿，神志清，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率43次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
实验室检查：cTnⅠ50ng/L，NT-proBNPpg/ml，生化示GLU9.7mmol/L，肌酐90μmol/L，CK-MB21U/L，肝功能正常，血脂：TG2.20mmol/L，TC6.1mmol/L，LDL-C4.15mmol/L。
入院心电图：
彩超诊断报告：EF44%，LA26mm，RA42mm，RV18mm，LV47mm，LVPW8mm，左室前间隔、前壁搏动减弱，主动脉瓣反流，二尖瓣、三尖瓣反流。
初步诊断病症：胸痛，为胸骨中下段后压榨样不适，静息状态下可出现，程度剧烈，伴全身大汗淋漓，持续不能缓解，伴头晕，呈持续性非旋转性。
危险评估：GRACEScore：56（中危），CRUSADEScore：42（高危）。ACT检测s。
用药情况：术前应用双抗治疗。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：应用比伐芦定（泰加宁?）。
造影结果：左前降支近段狭窄约70%，D1开口狭窄约50%；左回旋支近段狭窄50%，右冠近段急性闭塞。
应对策略：治疗策略：PCI；PCI策略：正向开通；抗凝策略及依据：比伐芦定（泰加宁?）（根据患者危险评估、循证证据及最新指南推荐）。
手术过程手术时间：入院当天。
术中用药：比伐芦定（泰加宁?）：负荷剂量12ml，维持剂量28ml/h，术后维持10ml/h。
PCI过程：患者取平卧位，常规消毒，铺无菌巾，1%利多卡因局麻后，常规穿剌右桡动脉，入6F动脉鞘，5FTIG导管未能通过桡动脉近段狭窄处，改右股动脉途径，穿刺右股动脉，植入6F动脉鞘，6FJL4.0、JR4.0行冠状动脉造影示：右优型。左主干短未见异常，左前降支近段狭窄约70%，D1开口狭窄约50%，TIMI3级。左回旋支近段狭窄50%，远段血流TIMI3级，右冠近段急性闭塞。
手术过程（一）：导入6FJR4.0GC达右冠口，WHISPERGW达RCA的左室后支远端，复查造影，远段显影，RCA中段狭窄80%，近段狭窄90%，由远及近依次导入BuMA2.75×30mm、3.0×15mmDES于右冠中段、近段，支架串联，12、14atm释放支架，复查造影，近中段狭窄消失，无并发症出现，远段血流TIMI3级，术毕，术程顺利，术中、术后患者无不适，测血压/60mmHg，拔除右桡动脉鞘，血管压迫止血器压迫止血，止血效果好，固定右股动脉鞘，送返病房，术中使用比伐芦定抗凝，优维显ml。
手术过程（二）：左回旋支近段狭窄50%，右冠近段急性闭塞。
手术过程（三）：6FJR4.0GC达右冠口，WHISPERGW达RCA的左室后支远端；BuMA2.75×30mm、3.0×15mmDES，12、14atm释放支架。
手术过程（四）：复查造影，远段显影90%；BuMA2.75×30mm、3.0×15mmDES植入，12、14atm释放支架。
手术结果：
PCI术后及随访术后给药情况：术后应用比伐芦定（泰加宁?）持续4小时。
术后心电图：
病例总结病情总结：本例患者是老年男性，高血压病史20年，最高达/mmHg，未规律服药及监测血压；GRACE评分是56分（中危），CRUSADE评分42分（高危）。ACT检测s。由此可见，患者的出血风险较高。ManoukianSV等发表的研究显示，围术期出血是引发死亡及其他严重不良事件的主要危险因素，大出血（包括脑出血）可能直接导致死亡。冠脉造影检查示患者LAD近中段CTO，可见RCA的锐缘支和PD的间隔支到LAD的侧支循环（锐缘支的Werner侧支血管分级：CC1级伴重度迂曲；PD的Werner侧支血管分级：CC0级）。手术策略是PCI术采用同侧心外膜逆向术式，PCI术中的主要风险是心外膜小冠脉损伤或穿孔出血。因此，在已经选用较强效的双抗策略的同时，凝血酶是术中抗凝的关键。
选用比伐芦定（泰加宁?）理由：比伐芦定（泰加宁?）为20个氨基酸的肽类药物，是凝血酶的直接抑制剂：1.能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合；2.比伐芦定（泰加宁?）与凝血酶的结合过程是可控可逆的；3.抗凝效果可预测，而且耐受性极佳；4.比伐芦定（泰加宁?）血浓度与APTT、PT和ACT正相关，相关系数（r）分别为0.77、0.73和0.8（P＜0.)；5.半衰期短，25min，停药后抗凝作用迅速减弱。MATRIX研究显示，与单用肝素相比，比伐芦定（泰加宁?）降低全因死亡和心性死亡，同事降低出血风险。纳入22项研究、共22,例患者的最新荟萃分析表明，比伐芦定（泰加宁?）与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。
证据引用：BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定（泰加宁?）的方式［PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定（泰加宁?）3～4h］，发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定（泰加宁?）相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。基于BRIGHT研究及国外相关证据结果，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》提出了STEMI急诊PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定（泰加宁?）持续静滴3～4h的方案。对ACS患者PCI术中抗凝，虽然比伐芦定（泰加宁?）与肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐，但比伐芦定（泰加宁?）的证据水平从B升高到了A。
经验分享：CTO病变的经心外膜侧支路径PCI术的技术关键是侧支小动脉穿孔出血并发症的预防和处理。1、选择合适的侧支血管：选择连续性好的，内径较粗的，迂曲程度较轻的侧支血管。2、选择合适的逆向器械：包括强而稳定支撑的大腔指引导管、具有一定“侧支保护”功能的头端软而操控性上佳的导引钢丝细。3、跟随性好的微导管等。4、选择合适的操作策略和轻柔操作。5、选择合适的抗凝抗血小板策略并系统ACT检测，其中优选比伐芦定（中国PCI指南推荐级别ⅠA）。6、做好心外膜侧支血管出血的发现和抢救准备：包括连续的有创压力检测、X-线北京治疗白癜风最好的医院北京哪个医院白癜风专科好
转载请注明：http://www.fbpcw.com/cxhyz/6849.html
