手术技巧：经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤
斜坡、岩斜区及枕大孔区脑膜瘤手术治疗困难较大；尽管显微技术的发展，极大的改善了这些区域脑膜瘤术后的预后，但仍面临着较高的死亡率和神经功能缺失。经鼻内镜扩大入路在治疗颅底肿瘤中的应用，为后颅窝腹侧脑膜瘤的治疗带来了新的曙光。
近期，巴西圣保罗大学神经外科André博士等，结合自身应用经鼻内镜治疗后颅窝腹侧脑膜瘤的经验和文献回顾，在NeurosurgeryClinicsofNorthAmerica杂志上，介绍了经鼻内镜切除后颅窝脑膜瘤时的手术技巧及需注意的相关事宜。
手术适应证和禁忌证手术前需综合评价患者状况，疾病特点及术者的能力经验。严格筛选合适的病例，是经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤成功的关键。
1.适应证有症状的后颅窝脑膜瘤都是手术的指证；无症状性巨大肿瘤和影像学随访持续生长的肿瘤也需要手术治疗。当肿瘤位于后颅窝腹侧，尤其是靠近中线处时，适合扩大经鼻内镜入路切除。肿瘤靠近中线、脑干向后移位及颅神经向侧方移位，是实施腹侧入路切除肿瘤的最佳条件。
图1.后颅窝手术入路示意图。经蝶斜坡入路对暴露后颅窝腹侧脑膜瘤优势明显
（1）斜坡脑膜瘤
斜坡脑膜瘤基底位于中线，肿瘤使V神经向外侧和上方移位；VI神经向外侧和后方移位；VII、VIII、IX、X、XI神经向后方移位；XII神经向后方和下方移位；脑干向后方推挤。
（2）岩斜区脑膜瘤
岩斜区脑膜瘤基底部位于岩斜裂，并推挤周围组织。使V、VII、VIII、IX、X、XI神经向后方移位；VI神经向内侧移位；脑干向后方和内侧移位。由于岩斜区脑膜瘤常起源于偏中线部位，经鼻内镜入路有时不能完全切除肿瘤，需联合其他手术入路。
（3）枕大孔区脑膜瘤
枕大孔区脑膜瘤可分为颅型和脊髓颅型；脊髓颅型起源于枕大孔区下方，因此颅神经和椎动脉常被推挤到肿瘤的上极。颅型可以起源于枕大孔区的任何部位，并伴有不同结构的移位。
起源于枕大孔区前缘的颅型肿瘤适合经鼻内镜入路切除。它们的起源位于舌下神经和枕大孔的内侧，使颅神经向后方或外侧移位。但是，肿瘤向颈部生长时，不适合经鼻内镜入路，因为手术切除C1前弓和C2齿状突，导致颅颈稳定性受影响。
（4）颈静脉孔区脑膜瘤
颈静脉孔区的脑膜瘤因起源于外侧，使颈静脉孔区的颅神经向后方移位；VI神经向上移位。只有个别向内侧生长的肿瘤，才能经鼻内镜切除。
2.禁忌证
患者存在严重并发症，不能耐受长期的麻醉；脑膜瘤基底位于硬脑膜外侧；肿瘤包裹血管结构；经蝶入路不能显露肿瘤解剖；缺少多学科团队的支撑；缺乏相应的手术设备和器械。
手术技巧和步骤术前准备
（1）影像学评估
术前进行影像学检查，可以提供肿瘤的解剖学信息，使术者制定最佳的手术方案。术前的影像学检查应包括，对脑膜瘤周围骨和软组织评价的CT和MRI。
（2）肿瘤的基底
确定肿瘤的基底，对判断肿瘤的生长方式和与周围神经血管的关系至关重要，可预测术中可能遇到的困难。
T1增强序列是确定脑膜瘤基底最佳的影像学方法。尽管，MRI能够提供极好的软组织解剖，确定是否存在钙化、骨质增生及相关骨性结构的解剖，仍需CT的辅助。经常可见肿瘤基底骨质增生，另外，CT对骨性结构的评估，为手术通道的选择和骨切除程度提供依据。
（3）血管解剖
血管显影可以评价血管与肿瘤的关系；明确是否存在肿瘤包裹血管，肿瘤的供血动脉及引流静脉。
术前需明确有无肿瘤包裹血管，便于安全的切除肿瘤。血管狭窄可能是肿瘤已经侵蚀血管外膜的提示，如果该动脉不能牺牲，则很难达到肿瘤的全切。血管显影可以显示包裹动脉的侧支循环和患者对球囊闭塞试验的耐受程度，决定是否可以牺牲包裹动脉。
如果后颅窝的脑膜瘤靠近任何一个静脉窦血管时，需进行静脉成像。术前如果相关静脉窦血管闭塞，术中似乎可以牺牲该节段静脉窦血管。
图2.MRI示斜坡脑膜瘤压迫脑干，由于肿瘤包裹右侧椎动脉，扩大经鼻入路为手术禁忌证
（4）颅神经解剖
肿瘤的基底部位决定了颅神经的移位方向。MRI（稳态自由运动成像和稳态采集快速成像）能够清楚的评价颅神经的解剖。
（5）脑积水
后颅窝脑膜瘤可以引起梗阻性脑积水。脑室明显扩张和颅内压明显升高的患者，切除肿瘤前，需要暂时性或永久性脑脊液分流。这些患者在术前进行脑脊液分流，有助于手术中肿瘤的切除和防止术后脑脊液漏的发生。
（6）鼻旁窦的评价
一旦决定进行经鼻内镜入路手术时，需要进行鼻旁窦结构的评价。鼻旁窦和颅底薄层CT对手术指导有重要意义。
（7）设备和器械
充分的手术器械是进行经鼻内镜切除斜坡和后颅窝脑膜瘤的前提，如果缺乏相应的器械，应该视为手术禁忌症。
术中需必须的手术器械包括：
高清的内镜（0度和45度）、视频设备、内镜双极电凝镊、微型钻、分离器械、超声吸引器、止血材料。
2.患者体位
患者取仰卧位，投抬高30度，颈部屈曲，头伸并转向术者。
经鼻内镜入路切除后颅窝脑膜瘤时，必须使用神经电生理监测。常规要监测VI神经，运动诱发电位和体感诱发电位。其他神经的监测依据肿瘤的部位和大小决定。
术前用浸有1：肾上腺素的脑棉片填塞鼻腔10分钟；鼻中隔用混有1:00肾上腺素的利多卡因浸润。
3.手术入路
经鼻内镜至后颅窝采用经斜坡入路。由蝶骨体后部和枕骨前部组成的斜坡可以分为上、中、下三部分：上段的上界为蝶窦，由蝶骨体和鞍背构成；中段主要由枕骨组成，位于岩斜裂末端连线的上面；下段由枕骨的尾侧构成。
经斜坡中上2/3到达后颅窝时，需要打开蝶窦；如果要经斜坡下段到达后颅窝，仅需切除蝶喙部。斜坡的颅内中上2/3毗邻桥脑。颅外部份在斜坡中下交界处向咽部突起，上部毗邻鼻咽顶部。颞骨岩部形成的岩斜裂为斜坡中上段的界线。基底静脉丛位于斜坡上端的硬脑膜之间，与鞍背和蝶窦的后壁关系密切；与岩下窦的外侧、海绵窦上部及边缘窦、硬膜外静脉丛的下部相沟通。
4.手术步骤
用前鼻中隔成形切口，制作双侧粘软骨膜瓣；切除大部分鼻中隔软骨和骨性结构，保留L-型软骨支撑鼻背部和鼻尖；翻起黏膜瓣，寻找双侧蝶窦开口；制作蝶腭动脉供血的鼻中隔黏膜瓣以备后期颅底重建使用；旋转黏膜瓣，使其置于后鼻道或上颌窦内；扩大切开蝶窦前壁，磨钻磨除蝶骨的蝶喙部；仔细分离覆盖于斜坡区的窦粘膜，暴露斜坡骨质。
这些步骤需要2名术者在双侧鼻孔内同时操作器械，带蒂组织瓣的制作有助于后期颅底缺损的重建；保留一侧鼻中隔黏膜，以防鼻中隔穿孔。
根据肿瘤的特点，可以在次基础上对手术通道进行改良，带蒂组织瓣的制作需要根据颅底缺损大小和形状而定。
（1）经斜坡入路
斜坡骨质暴露后，用磨钻和咬骨钳切除骨质，切除程度需根据肿瘤的大小及位置决定，但需注意不要超越以下界限：
上面：鞍底；下面：枕大孔；外侧：颈内动脉、舌下神经管、枕髁。
首先切开硬膜的外层，暴露基底静脉丛。基底静脉丛的出血通过烧灼并不能安全的止血，但可以通过止血材料的压迫止血。巨大的肿瘤可以突破硬膜，压迫静脉丛结构，但如果肿瘤体积不是很大或静脉丛未完全受压，常发生迅猛的出血。
VI神经硬膜内段常位于此处，术中在外侧操作时需特别注意，应该进行神经监测；
在斜坡中上段打开硬脑膜内层时，需要注意勿损伤基底动脉。一旦硬膜内层打开后，即使微小的出血也要用双极止血，之后用0度内镜确定下列结构：椎动脉、基底动脉及其分支、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉、硬膜内III-VI神经的走行、脑干、乳头体。角度内镜的使用，还可以辨别下列结构：小脑桥脑角、VII-XII神经、鞍背区域。
所有解剖结构确定后，开始小心的切除肿瘤。为了术野的清楚，需确保鼻腔和蝶窦内完全止血，防止镜头被污染。频繁的灌洗和吸引能够保持术野清楚。
切除肿瘤时使用的显微手术原则如下：辨别肿瘤与正常脑组织的界限；用显微手术剪和超声吸引器进行瘤内切除；沿肿瘤周围进行分离，保留蛛网膜界面。
（2）颅底重建
颅底硬脑膜的重建比较困难，具体操作过程如下：
如果缺损较大，首选需用腹部脂肪封堵，之后用筋膜移植物或硬膜合成材料覆盖；最后用带蝶腭动脉的组织瓣覆盖这些移植物，纤维蛋白胶的使用有助于防止移植物和带蒂瓣移位；带蒂瓣表面再覆盖一层明胶海绵；在置有移植物的一侧鼻孔内塞入硅橡胶管，促进上皮细胞的再生；填塞纱布作为支撑；腰大池引流不作为常规使用；广谱抗生素使用10天或更长；
5.手术技术的细节
翼管神经是确定颈内动脉破裂孔段的重要标志；神经导航可以帮助确定骨切除的界限，尤其是蝶窦气化不良及再次手术患者；在进行斜坡下端区域操作前，需对咽旁颈内动脉段仔细评价；在进行斜坡深部骨质磨除时，建议在斜坡旁保留薄层骨质，以保护颈内动脉；在打开硬脑膜之前，需要切除足够的骨质，以便能达到充分的硬膜内暴露；早期确认VI神经，对安全打开硬脑膜及肿瘤切除至关重要。
颅底重建时需要考虑到斜坡的角度，当斜坡的角度过大时，鼻中隔瓣有可能不能完全覆盖颅底缺损的下部；后颅窝颅底多层重建很有必要；后颅窝脑膜瘤相关性脑积水需在切除肿瘤前进行处理。
并发症并发症可以按严重程度分为轻度和严重并发症；按发生的时间分为早期和迟发型并发症。
轻度并发症很少导致死亡，对患者的生活影响不大，可以采取保守治疗后好转。严重并发症具有较高的致残率和死亡率；颅内并发症包括损伤大脑、颅神经、血管及静脉窦。
脑脊液漏可直接引起症状，或易感脑膜炎及通过气颅的占位效应引起症状。术中因涉及到多条重要血管，致出血的风险增加。常见的血管包括：蝶腭动脉、上颌动脉及其分支；颈内动脉；基底动脉、椎动脉及其分支；颅底静脉窦。
早期并发症主要是脑脊液漏、术区出血、脑损伤及神经损伤；迟发型并发症包括脑膜炎、出血、粘连和感染。
术后管理术后的恢复不仅与术中操作相关，术后的管理也很重要。广谱抗生素应在术中给予，术后持续10天；10-14天时拔出鼻腔纱布填塞物；观察有无脑脊液漏的发生；用0.9%的生理盐水灌洗鼻腔。
典型病例病例1：
女性，50岁，因持续性头疼4月，头颅MRI发现颅内占位性病变。查体无阳性体征，头颅CT和MRI显示：肿瘤位于硬膜内，强化明显，基底位于斜坡中段；压迫脑干腹侧，侧脑室轻度扩张。
图3.A：术前矢状位T1增强序列；B：术前水平位T2序列；C：术后即刻矢状位T1序列；D：术后即刻水平位T2压脂序列
经斜坡内镜入路及颅底重建切除肿瘤；术中见肿瘤包裹左侧VI神经，致神经牵拉过度；最后肿瘤达近全切，左侧下外侧残余部分肿瘤。术后患者VI神经麻痹，脑脊液漏；再次行颅底重建和脑室腹腔分流。
图4.术中图像。A：斜坡骨质磨除后暴露后颅窝硬脑膜；B：肿瘤的下缘可见脑干和椎基底动脉；C：瘤内减压后，肿瘤向左侧翻转；D：用双侧鼻中隔瓣修补颅底。（注释：Bas，基底动脉；VI神经，外展神经；ICA，颈内动脉；Tu，肿瘤；vert，椎动脉）
病例2：
女性，60岁，因共济失调3月就诊。影像学检查发现，后颅窝占位性病变。体查无阳性体征。头颅CT和MRI显示，硬膜内斜坡中段明显强化的肿瘤。脑干腹侧受压，脑室轻度扩张。
图5.A：术前矢状位T1增强序列；B：术前水平位T1增强序列；C：暴露后颅窝硬膜内结构；D：左侧颅底下外侧残余肿瘤组织。（注释：AICA，小脑下前动脉；bas，基底动脉；VI神经，外展神经；Tu，肿瘤；vert，椎动脉）
经斜坡内镜切除肿瘤，肿瘤达近全切，下部肿瘤少量残余；术后无神经功能缺失，但患者在2周后因肺炎继发败血症死亡。
病例3：
女性，63岁，因间断性头疼和轻度认知障碍1年就诊。体查无明显阳性体征，头颅CT和MRI显示，硬膜内斜坡中上段并向鞍背生长的明显强化病变，使脑干腹侧明显受压。
图6.A：术前矢状位T1增强序列；B：术前冠状位T1增强序列；C：垂体移位；D：肿瘤下缘及暴露左侧VI神经；E：术后矢状位T1增强序列；F：术后水平位T1增强序列。（注释：PG，垂体）
经斜坡内镜入路切除肿瘤，术中为能够最大程度的切除鞍背部肿瘤，需要牵拉垂体；最终肿瘤达次全切，在上端仍有肿瘤残余；术后无神经功能缺失，后期出现永久性的垂体功能低下，需激素替代治疗。
经鼻内镜入路的优势及不足经鼻内镜入路最大的优势在于，能通过斜坡入路切除后颅窝腹侧肿瘤，并避免切除大脑组织，降低了颅神经损伤的可能。该入路下可早期控制脑膜瘤的供血动脉，减少术中出血。另外，该入路切除部分骨质和硬脑膜，可使肿瘤达SimpsonI级切除。
尽管，内镜手术不能提供3-D手术视野，但可以提供近视野，及多个方向的视野。
内镜仅需狭窄的手术通道，手术视野周围有重要神经血管，手术发生出血的风险增加，仍有可能发生脑脊液漏和神经损伤的可能。
经鼻内镜最大的缺点是，对切除颅底外侧的肿瘤有限，修补较大硬膜和颅骨缺损有困难，发生脑脊液漏的可能性很大。
总结斜坡、岩斜区及枕大孔区脑膜瘤仍是手术治疗具有挑战性的疾病；
目前，经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤技术不能推广应用的原因，与经鼻内镜治疗该部位肿瘤的认识水平有限，手术指征严格，肿瘤切除及颅底重建困难有关。
切除后颅窝腹侧脑膜瘤最大的挑战还是手术入路选择的问题，仔细评价影像解剖学，患者临床状况及术者经验，可指导选择合适的手术入路。
原文转载自丁香园
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