本期为Worldneurosurgery定期连载的《急诊神经外科手术图谱》著作第六期。本期主要内容为小脑卒中和枕下外伤的外科治疗，《急诊神经外科手术图谱》系列内容包括6部分（共29个章节）：第1部分：脑外伤和脑卒中；第2部分：脊柱急诊手术步骤；第3部分：非创伤性急诊手术；第4部分：战时急诊手术；第5部分：重建手术;第6部分：小儿急诊神经外科特殊注意事项。
往期回顾
第一期--硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗
第二期--慢性硬膜下血肿
第三期--去骨瓣减压术治疗脑卒中和颅内高压，及腹部脂肪层保存骨瓣
第四期--静脉窦损伤的治疗
第五期--额叶和颞叶脑挫裂伤手术（含脑叶切除）
第六期-小脑卒中和枕下外伤的外科治疗
作者：FaizU.AhmadandRossBullock
前言
急性小脑病变--出血、肿胀和/或梗死--是最紧迫、最危险的神经外科急症之一。这类患者的病情会迅速恶化，不可逆转。后颅窝血肿和梗死可压迫低位脑干的呼吸和心血管中枢，引致呼吸骤停和心律紊乱。
急诊手术通常是为了抢救生命。这些患者如果得到及时处理通常整体预后良好，这是由于此时的昏迷通常是由于脑积水（通常是可逆的）和脑干受压造成的（而不是破坏）。因此尽管患者在术前出现了昏迷，但大脑半球相对未受影响，使得很多患者仍保留了其发病前的性格和高级认知功能。
适应症
自发性小脑出血
决定手术前应考虑以下这些因素：
血肿大小：手术指征一般是血肿直径大于3-4cm，目的是改善临床症状和预防小脑肿胀和脑疝引起的继发性损伤。
神经系统症状：出现以下症状和体征时，应立即急诊手术：脑积水（躁动、谵妄、嗜睡）、脑干受压（外展神经或面神经麻痹、水平凝视麻痹、偏瘫）或昏迷。
起病时间：患者在出血后6-48小时内往往会因脑组织肿胀及再出血而导致神经功能障碍加重。相比之下，出血后5-7天的患者病情通常会有所好转或保持稳定。
与原发病无关的问题：年龄、合并症、社会地位和患者在发病前的本人意愿也都必须考虑在内。一名需要家庭护理、患有老年痴呆症和多种内科疾病的80岁昏迷患者，不适于手术治疗。
小脑梗死
小脑梗死减压手术的适应症与小脑出血类似。然而，其临床病程往往进展更缓慢。基本无需切除梗死的小脑。
应该通过CT和/或磁共振将小脑半球梗死（由于小脑后下动脉远端闭塞[PICA]）引起的脑干受压与小脑后下动脉近端缺血造成的脑干损害相鉴别开，因为后者并不能由手术获益。
创伤
后颅窝硬膜外血肿（EDH）或急性硬膜下血肿（SDH）的患者，如神志清醒且符合以下所有的影像学标准，则可在严密监护下给予保守治疗：血肿体积小于10ml、厚度小于15mm、中线移位小于5mm。
相反，当患者出现意识改变、局灶性神经功能障碍和/或CT有异常改变（脑积水、中脑环池消失、和/或第四脑室移位）时，应早期手术干预。
外伤性小脑出血的手术指征与自发性小脑出血相似。
术前注意事项
影像检查
创伤或出血患者入院时可以采用CT平扫。
MRI，特别是弥散加权成像（DWI），是卒中患者的有效检查手段，用以鉴别脑干或小脑半球缺血。
如果入院时CT扫描发现存在蛛网膜下腔出血和/或第四脑室积血，术前务必行血管成像（血管造影或CTA检查）以排除潜在的动脉瘤或动静脉畸形。潜在的血管病变需要改变手术方案和/或术前先采取血管内介入治疗。
已知后颅窝血肿（外伤性或自发性）患者病情急剧恶化时应直接送往手术室，不应再去复查CT。此时不应因鉴别诊断而浪费时间。
术前影像（图5.1）
ab
cd
e
图.5.1a-e轴位CT图像显示：（a）硬膜外血肿，（b）小脑内血肿，（c）左侧小脑梗塞伴第四脑室受压。（d）MRIDWI序列显示图c的梗塞区域存在弥散受限。DWI序列可以用于鉴别单纯小脑卒中以及卒中是否蔓延向相邻脑干。这种鉴别很重要，因为后者的症状不可能通过手术得以改善。
脑室外引流术
后颅窝占位性病变可能引起梗阻性脑积水，在减压术前几乎都必须行脑室外引流术。否则后颅窝内容物大量疝入减压区，导致患者死于手术台上。对于病情急剧恶化的患者，应迅速进行脑室外引流术，避免耽误，同时它也可以作为减压术的一部分（见下文）。
有时，对于垂死的病人或者后颅窝少量出血的患者，可以先放置脑室外引流，继续观察病情，3～4小时后复查头颅CT，以决定是否有进一步手术的指征（例如，临床症状改善或血肿增大）。
许多学者主张逐步小心地降低脑室外引流的高度（例如，从30cm水柱开始，逐渐以每小时5cm水柱的速度降低引流高度，直至10cm水柱），以此避免“小脑幕切迹上疝”。这对于后颅窝肿瘤的患者可能更加重要，因为其脑水肿和迁延的病程常常引致该并发症发生。
药物治疗
应避免使用镇静催眠药物。该类药物影响体格检查且可引致呼吸抑制。
当病情加重时，应考虑使用甘露醇（0.5-1g/kg，IV）。否则就在在手术室切皮之前应给予甘露醇。
术前使用抗癫痫药物没有任何作用，除非患者同时合并有幕上出血。
医院的制度，预防性使用抗生素覆盖革兰氏阳性菌（作者偏爱于使用头孢呋辛）。
体位和术区准备
为了保持头部足够的屈曲和旋转，三钉头架是必需的。头架的横杆应予软物衬垫，以防止头钉滑动造成横杆对皮肤的压迫性损伤（例如鼻梁或前额可能与横杆发生接触）。
在清除单侧血肿为主的病例时，可以选用侧俯卧位：头部屈曲并转向对侧。硬膜下或硬膜外血肿向两边扩大，以及单侧小脑梗死（需要大范围的枕骨大孔减压）则应选择俯卧位。在为创伤的病人摆体位时，在明确颈椎病情之前，我们尽可能减小颈部屈曲的幅度。术后予颈托固定。
无论是碘制剂还是氯己定/醇基溶液，都可以用于术前皮肤准备，但是要注意不要让溶液流入眼睛，尤其是在俯卧位的病例中。我们用透明胶布敷在患者眼睛上保护角膜。
切口标记后用1%利多卡因和肾上腺素以1:,配比的溶液浸润。
手术步骤
体位（图5.2a，b）
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手术步骤
要点
图5.2
选择（a）俯卧位或（b）侧俯卧位取决于血肿的位置、预期的暴露范围以及病情的紧急程度（详见上文）。
?确保妥善保护了眼睛、面部和颈椎（如果尚未明确颈椎病情）。确保使用带钢丝圈的气管导管，并用胶带或缝线牢固固定于面部和头架上。
皮肤切口（图5.3）
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手术步骤
要点
图5.3
在皮肤消毒前标记皮切口，以防铺巾后迷失方向。如果采取俯卧位，正中切口取枕骨隆突到颈2棘突。如有需要，可以再延长切口。旁正中切口适用于单侧小脑实质内出血。
脑室外引流的进入点位置（如果术前未放置）应在术前规划好并标记，建议使用解剖标志：枕骨隆突上方5cm、中线旁开3cm。
用10号刀片沿之前的标记线切开皮肤，直达真皮层。
?在切皮前标记中线和横窦（大约位于颧骨和枕外隆凸连线上）的位置。
皮下分离（图5.4a，b）
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手术步骤
要点
图5.4
（a）如果采用正中入路，用单极电刀切开皮下脂肪层，及深部无血管的项韧带。筋膜应用刀锐性切开，而不是灼烧，以避免其收缩。可用后颅窝自动牵开器撑开该部位皮缘。（b）如果采用旁正中入路，使用单极电刀沿着皮肤切口切开肌肉。应识别颈外动脉的枕部分支（颈后肌群的第三层和第四层之间）的位置，双极电凝后锐性切断。可以用单极和双极电凝止血。
?在枕骨大孔和颈1水平外侧分离组织时不宜使用单极电凝。通过拉伸以使组织变薄后，建议小心地用薄剪进行锐性分离，以避免在此损伤椎动脉。
显露颅骨（图5.5）
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手术步骤
要点
图5.5
应暴露从枕骨隆突到枕骨大孔之间的颅骨。小脑梗死需暴露的颅骨更大，骨窗外侧离乳突1cm。这实际上意味着将整个广泛暴露的颅骨全部纳入开颅范围。小脑出血所需的暴露可以稍小一些（无论是单侧还是双侧）。根据CT扫描结果，如有必要，可以扩大暴露范围。
C1后弓需要暴露（每侧20mm），但不需要切除。小脑深部撑开器将该层次的皮肤和肌肉牵开。
?应注意避免剥离C2棘突和椎板上的肌肉，因为这里是许多维持颈部稳定肌肉的主要附着点。
钻孔位置（图5.6a，b）
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手术步骤
要点
图5.6
（a）钻孔处位于中线两旁的横窦水平（枕骨隆突下方约1cm）。我们通常使用打孔钻头；或者也可采用磨钻。如果硬脑膜与颅骨粘连非常严重，则可以在颅骨的侧缘上再做第二组钻孔，但通常只需要两个。（b）为旁正中入路，一个钻孔位于中线，另一个位于拟定骨窗的外侧缘。
?在钻孔初期应防止钻头滑入枕骨大孔区域。
骨窗形成（图5.7）
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手术步骤
要点
图5.7
用8mm的磨钻将横窦和小脑凸面处的增厚颅骨磨薄。遗留的薄骨片可以联合使用Leksell咬骨钳和Kerrision钳完成颅骨切除术。
?骨瓣的大小取决于下面颅内的病变。通常，梗塞所需暴露的骨瓣比血肿大。
硬膜外血肿清除术（图5.8）
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手术步骤
要点
图5.8
在硬膜外血肿的病例中，骨瓣取出后即可看到血块。轻柔地吸除血块。发现硬脑膜表面的局灶性出血点，予电凝止血。明胶海绵粉末（如果粉末无效时或可使用骨蜡）涂抹于骨窗边缘。
清除窦上的血块可能会导致静脉窦撕破，进而引起大出血。黏在窦上的少量血块应以不动为好。
硬膜外血肿清除术后脑组织松弛，无需打开硬脑膜。然而，如果硬脑膜张力高，可以行硬膜下探查术以寻找有无其他的血肿（硬膜下或小脑脑内血肿）。
?在颅骨取出前，可以通过吸引骨孔中可见的血肿，起到快速及部分减压的作用。不过必须注意避免往静脉窦方向吸。
打开硬膜并清除硬膜下血肿（图5.9）
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手术步骤
要点
图5.9
Y形切开硬脑膜以充分获得进入后颅窝的空间。Y形的上肢应起始于横窦下方。在这一步中，无论是血肿或是小脑组织通常都会从硬脑膜开口处膨出。用一片无黏性的纱布或棉片保护小脑，避免脑组织在硬膜边缘嵌顿，从而顺利地完成硬膜切开。硬膜切口的下方（Y形的下肢）应延伸到枕骨大孔。硬膜的边缘用4-0尼龙线悬吊。
?此阶段应打开脑室外引流引流，维持高度10-15cm（“零”为耳朵的水平）。
?在外伤病例中，应准备随时处理可能存在的横窦撕裂（动脉瘤夹系统、压迫、头高位）
?发达的环窦（或硬膜内的静脉湖）可能在儿童病例中遇到，偶尔也可见于成年人。可能需要用到双极电凝和或动脉瘤夹。
小脑内血肿清除术（图5.10）
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手术步骤
要点
图5.10
在小脑内血肿的病例中，在血肿部位使用双极电凝和显微手术剪刀或11号刀片切开皮层2-3cm。往血肿方向轻柔地吸除脑白质，直到血肿腔。脑穿刺针（如Danny）可以穿刺血肿腔，以帮助定位。
通常用9号或12号吸引器轻柔地吸出血肿。明确散在的出血点，并电凝止血。在止血过程中，自持脑组织牵开器可以协助术者暴露病灶。Fukushima（泪滴型侧孔）吸引器（如7号）在止血阶段很有帮助。
血肿清除后脑组织的张力通常会降低。如果没有，那么在切除水肿的小脑组织前应尝试从枕大池释放脑脊液。
?术中超声可以用于明确较小或较深部的血肿，或者皮质切开后没有在预期位置找到血肿。
?手术放大镜和头灯在此时是有用的辅助工具。
?在血肿腔深部吸引时应时刻牢记第四脑室的位置。
脑梗塞减压术（图5.11）
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手术步骤
要点
图5.11
在脑梗死手术中，广泛减压是首要目标。必须打开枕骨大孔后缘。只有在关颅困难时才需要切除梗死小脑。和脑出血相比，从枕大池释放脑脊液对脑梗死病例来说更为有效。
?在某些病例中，可能因自主调节功能紊乱而产生严重的小脑肿胀。
止血（图5.12）
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手术步骤
要点
图5.12
用尖细双极电凝在手术腔内止血，并再用Valsalva动作确认止血彻底。腔壁上铺上可吸收的止血材料。
硬脑膜关闭（图5.13）
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手术步骤
要点
图5.13
充分减压后，硬脑膜不能原位缝合。需要进行硬膜修补，可用颅骨骨膜、尸体的硬脑膜或合成材料。硬脑膜替代材料可以直接贴敷或者用4-0尼龙线将其与原硬脑膜边缘缝合。
除非是硬膜外血肿，无需硬膜外悬吊。
?在小脑梗死中必须行硬脑膜成形术，以容纳预期的脑肿胀。
?如果行硬膜外悬吊，必须注意（特别是骨窗上缘）避开静脉窦。
关颅
颅骨切除造成的颅骨缺损无需修复。重新放回颅骨或使用人工颅骨材料修复会失去开颅减压的目的。患者也很少需要行延期颅骨修补术。
止血完成后用抗生素溶液冲洗伤口，颈部肌肉用2-0的可吸收线间断、宽松地缝合。
是否需要放置帽状腱膜下引流管应根据具体病例来决定。
筋膜同样用2-0紧密缝合。
皮下组织用3-0可吸收线缝合。
作者偏爱于使用皮肤订书钉来缝合头皮，因为这种材料有生物惰性，组织坏死的风险极低，并且缝合速度快。另外，也可以用3-0尼龙或聚丙烯线间断缝合头皮。
术后管理
脑室穿刺外引流术
必须在术后早期、于梗阻性脑积水复发（继发出血或肿胀）之前行脑室穿刺外引流术。
脑室外引流管要保持开放，并维持在10cm水柱的高度。如果24小时内引流量很少（50ml），则关闭24小时，若复查头颅CT提示脑室大小正常，就可以拔掉脑室外引流。
术后影像（图5.14）
图5.14a-d：（a）轴位CT显示后颅窝硬膜外血肿清除术后脑积水消退。轴位CT软组织窗（b）和骨窗（c）显示小脑脑内血肿清除所采用的手术入路。（d）轴位CT骨窗显示对缺血性卒中大范围的枕下颅骨切除减压后的骨缘。
监测
患者要在监护的环境（ICU）中观察至少一个晚上。
病人拔管后无需镇静。
药物治疗
无论有无脑室穿刺外引流术，均应持续预防性使用抗生素24小时。
放射影像
术后早期行CT平扫能够及时评估出血、减压以及脑室大小的情况。术后早期复查也有助于发现迟发血肿的发展或是远处、幕上的脑内出血——这并不少见。
术后影像（图5.14）。
远期管理
手术引流管（如果有）应在术后24到48小时内拔除。
皮肤的缝线或订书钉在1-2周后拆除。
参考文献：略
编译者：梁晓龙，医院，神经外科，住院医师，硕士。审校：夏雷，博士，副主任医师，温州医院神经外科。终审：黄传平，中国人民解放军第医院，神经外科，大病区主任，主任医师。
往期回顾
第一期--硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗
第二期--慢性硬膜下血肿
第三期--去骨瓣减压术治疗脑卒中和颅内高压，及腹部脂肪层保存骨瓣
第四期--静脉窦损伤的治疗
第五期--额叶和颞叶脑挫裂伤手术（含脑叶切除）
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