手术入路幕下中线部位开颅之枕下枕大孔

幕下中线部位开颅之枕下(枕大孔)

开颅分步剖析

图1：跨中线枕下(枕大孔)开颅体位。枕下半球间入路（包括或不包括枕大孔）用于处理小脑中线病变或第四脑室或延髓病变。病人可俯卧或半坐位，各有利弊，具体选哪种体位，也要考虑术者擅长和熟悉哪种体位。半坐位，头部没有旋转，没有倾斜，但需要明显的屈曲。屈曲需要注意颈椎退行性疾病患者的护理。下巴和颈部之间至少留一横指空间（以避免皮肤擦伤和静脉引流障碍）。

图2：解剖要点。重要的解剖标志是：

(1)枕外隆突；(2)上项线(通常可触及)；(3)下项线；(4)窦汇；(5)横窦；(6)上矢状窦；(7)星点；(8）C1；（9)颈部肌肉组织；(10）项韧带(枕外隆突至C7)和（11）枕大孔。正确识别皮肤切口的中线是非常重要的。头部轻微倾斜或旋转均可明显使颈韧带移位。

图3：铺巾和皮肤切口。皮肤切口范围从枕外隆突上1cm止于C3水平(如果需要暴露枕大孔，则需要暴露到C5水平)。在颈部肌肉非常发达的患者中，切口可以适当向下延伸。

图4：皮肤切口。皮肤切口避开颈部韧带。电凝皮瓣动脉出血后，头皮夹控制头皮的出血。为了正确放置头皮夹，头皮层必须从斜方肌筋膜和颈韧带锐性分离。

图5：项韧带切开。颈韧带穿过肌肉层，注意切口保持在中线，直至枕骨和C1椎弓根(C2棘突有利于提前定位C1椎弓根)。在这个区域，出血是最小的，肌肉完整性被保存。根据暴露的程度，逐渐调整拉钩的位置，直到所有的肌肉层向两侧分开。电刀分离肌肉在枕外隆突的附着(如果有需要，可留下部分肌肉，以便术后缝合)。骨膜剥离子分离附着在枕骨上的肌肉。骨窗的大小取决于病变的大小和部位。通常骨瓣为上下项线之间，两侧尽可能大，且应暴露横窦。

图6：C1椎弓根的暴露。暴露到达C1椎弓根时，用指状剥离子分离头直后小肌和寰枕后筋膜：中线外暴露15mm是安全的（椎动脉的行程必须在术前检查中明确）。对于不涉及枕大孔开颅，不需要暴露C1。

图7：颅骨暴露解剖

图8：开颅计划。为了在中线达到小脑半球，没有必要暴露横窦。通常在预测的横窦下方钻两个骨孔。如果没有计划接近枕大孔，可以在中线上，枕大孔上方1cm钻第3个骨孔。在某些情况下，暴露横窦的更大的骨瓣可能是必要的。

图9：钻孔。矢状窦上的骨孔应用大的钻头(18mm)。方向严格垂直于颅骨，薄层骨质应用剥离子或神经勾去除。硬脑膜附着在颅骨，可用剥离子分离。在枕大孔水平上，颅骨被小心地从寰枕后筋膜分离出来，以便能够顺利铣颅骨。

图10：开颅。通过连接所有骨孔并铣一个近似心形的骨瓣。在两个骨孔之间有时在中线部位，骨头很厚(枕外隆突)。这时需要更长的铣刀，有时，这里的残余骨头必须用磨头去除。注意，一些人可能有一个保留的枕窦，开颅过程应避免损害。助手冲洗冷却颅骨和组织结构，并用吸引器吸引来保持视野清晰。

图11：开颅。铣完骨瓣后，用剥离子轻轻分开骨瓣与硬脑膜；骨瓣应始终由助手或主刀固定。在分离下界时，寰枕后筋膜与骨瓣的黏连可用剪刀分离。

图12：开颅后的处理。通常，骨瓣抬起后会出现一些硬脑膜出血。这通常可以使用明胶海绵、脑棉压迫、电凝来控制。硬膜的出血也可以通过电凝止血。冲洗并去除骨屑。窦以外的硬膜边缘予以悬吊。窦表面覆盖明胶海绵和脑棉。根据手术目的，可继续在枕大孔区咬除部分骨质以减压。术野周围放置脑棉后，硬脑膜以Y形打开。若硬膜切开通过中线，枕下窦（有时存在）近端和远端予以结扎。下方，切口平行于中线但偏向一侧。硬脑膜外缘向外侧牵拉并暴露小脑表面。

图13：颅骨成形和“Y”形硬膜切开

图14：硬膜切开

图15：关颅。采用钛钉和连接片将骨瓣复位；连接片之间的距离为°；切口下方避免放置植入材料。肌肉缝合两层，单纯间断(间距1cm)缝合。最后皮肤以典型的两层方式关闭。通常，留置头皮下引流。

①避免头部倾斜和旋转，以免项韧带移位；

②切口和软组织暴露过程中严格控制在中线；

③在暴露C1椎弓根过程中注意椎动脉走形。

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