雷益主任（影像科）
患者影像学完善，从连续复查的时间点到复查的序列都非常规范，遵照指南进行。复发后病灶的切除达到全切除的目的，并且适当做了扩大切除，后续需要综合治疗，2个月左右复查核磁。
刘静博士（病理科）
肿瘤组织形态病理细胞密集生长、有一定的异型性、明显的血管壁增生、GFAP和Olig-2均为阳性以及IDH为野生型，从这几点可直接诊断为胶质母细胞瘤；瘤旁组织有胶质细胞轻度增生、存在核比较大的异性细胞、旁边的细胞微囊样变等特征，诊断为弥漫星型细胞瘤，WHOII级。另外，肿瘤的组织存在一些放射性坏死，所以最后的诊断是胶质母细胞瘤合并放射性坏死。最终的病理诊断为：（肿瘤组织）符合胶质母细胞瘤，WHOIV级；（瘤旁组织）符合弥漫星型细胞瘤，WHOII级。
李宗阳教授（神经外科重点实验室）
首先我们对患者的肿瘤组织进行了原代细胞培养，一个2D的平面体系，一个是3D的支架支撑体系，获得了两种肿瘤的原代模型。3D的培养速度较慢，先获得的是2D的原代临床药物筛查的结果，使用的药物是SFDA所批准在中国上市的靶向药物，总共选取了12种。通过各项指标的层层筛选我们发现有两种药物对肿瘤细胞的杀伤体系比较好，一个是舒尼替尼，另外一个是克唑替尼。其中舒尼替尼效果虽然好，但评估它的药代动力学以后它的参数发现并不太适合中枢神经系统肿瘤。我们建议的是克唑替尼，它相对来说药代动力学要更好一些。如果颅腔可以给药的话可以考虑舒尼替尼，否则不考虑。
陈凡帆教授（神经外科）
感谢三位专家的分析，患者是一位年轻女性和年轻的妈妈，对生存和生存质量的要求更高。我们曾经建议患者考虑电场治疗，因为外观和形象的问题患者一直很难决定。患者的分子病理提示有数百个基因的突变，说明患者的修复机制存在问题，患者的TMB高，是否可以考虑免疫治疗，二线化疗如伊立替康化疗，或者像李宗阳教授原代培养结果发现的，使用相应靶向药物。
刘志刚教授（放疗科）
患者的原代细胞培养和药物筛选陈忠平教授在当年回国之初曾经开展，但是发现体外实验的结果和体内的反应并不完全一致，需要考虑分子量大小，血脑屏障等问题。克唑替尼用于肺癌较多，特别是ALK突变的肺癌，胶质瘤在血脑屏障破坏的情况下可能会通过血脑屏障。对于此病例，个人建议可以进行再程放疗，另外患者的TMB很高，根据最新的权威研究结果，高TMB或者极低TMB患者，均有可能从免疫治疗获益。就本病例而言，可以尝试临床研究，特别是具有细胞毒性药物的研究，如陈忠平教授主持的去水卫矛醇研究。免疫治疗可以在肿瘤如果再出现进展时考虑。
李美香教授（肿瘤科）
患者的病灶达到了全切，没有影像学上局部的肿瘤。虽然免疫治疗联合抗血管生成治疗相关的询证医学还在临床试验阶段，目前没有一个阳性的结果。个人建议还是按照辅助治疗的方案来进行。免疫治疗和靶向治疗的机理不一样，主要是通过自身免疫来抗击肿瘤，可以作为尝试一下。另外一个的话就是可以推荐患者入组陈忠平教授的（去水卫矛醇）的临床试验。
陈忠平教授（神经外科）
二院开展的原代肿瘤细胞和药物筛选是不错的尝试。当年我们进行的主要是细胞毒性药物的药物筛选，现在可以进行靶向药物的筛选，具有一定的意义。当然靶向药物要考虑分子量大小的问题。本病例的治疗上，是否考虑再程放疗要对影像情况病理标本和病理结果进行分析和解读，并以此为依据。如果复发病灶或者活性肿瘤主要位于病灶中心，而周围并无活性病灶，不考虑再程放疗。如果活性病灶主要位于原手术野周围，中心是坏死，则可以考虑再程放疗。本病例考虑活性病灶主要以中心为主，再程放疗谨慎选择。化疗的话，TMZ的剂量密度方案获益可能较低。（去水卫矛醇）可以尝试，当然需要患者接受相关副作用，以及考虑患者耐受性。靶向治疗属于尝试性，有部分响应较好的患者，但多数效果不满意。具体的话阿帕替尼，安罗替尼可以尝试。或者更激进一些，使用靶向联合细胞毒性药物，如TMZ密集方案，铂类，伊立替康免疫治疗单用无获益，如果联合放疗可以考虑。
陈凡帆教授（神经外科）
好的，感谢三位教授的指导。原代细胞培养和药物筛选，特别是靶向药物筛选是我们近期在做的一项工作，希望能作为靶向药物选择的一个参考。那么我有两个问题请教陈教授，一是研究的话要不要求有可评估病灶，目前患者行扩大切除，没有强化病灶还是复发维持治疗均可以，第二个是靶向药物治疗介入时间点，患者不接受电场，目前术后一个多月，要考虑维持治疗。
陈忠平教授（神经外科）
没有可评估病灶不能进入临床研究，但可以提供治疗。患者目前术后近两月，要复查核磁，并且考虑开始使用小分子TKI。
结论患者后续治疗可考虑使用去水卫矛醇治疗，需要患者接受相关副作用，以及考虑患者耐受性。或单用阿帕替尼，或阿帕替尼联合细胞毒药物，如替莫唑胺剂量密度方案，铂类，伊立替康等。病例二刘玉飞博士汇报诊治过程，影像科雷益教授详细分析病例影像特点。随后各位专家各抒己见，对病例诊治提出了宝贵意见。雷益主任（影像科）
患者术后第一次复查的核磁显示术后术区周围有些水肿，增强以后有术区边缘的强化。后面几次核磁显示术区部位的强化持续存在并有增厚现象，具体是不是有肿瘤病灶的残存或者少量复发还很难说；但是在小脑的位置出现了几个病灶，也有些不同强度的强化。近期分流术前的核磁显示小脑病灶更加明显，是多发的病灶；分流术后核磁显示小脑的病灶一方面是多发的，另一方面是信号强度不一样。多种病灶、多种表现同时存在，远隔转移的可能性比较大。
陈凡帆教授
谢谢两位专家的分析分享。我们治疗组的意见是首先外科手术。手术的目的：切除肿瘤，后方减压。据此，除了切除肿瘤，对于相应区域的脑组织，需要作适当扩大切除，必要时去除骨瓣，打开枕大孔后缘，甚至可以考虑切除小脑扁桃体。手术后的治疗请各位教授提出宝贵意见。
刘志刚教授（放疗科）
患者目前远隔复发和转移比价明确，第一步治疗仍然是手术，目的明确诊断和减压，便于后续放疗。
李美香教授
从影像上来看患者小脑病灶呈较为规整，形态跟常见胶质瘤情况不太一样，有没有其他脑部肿瘤的可能性，需要手术获取病理以明确。不过综合病史和影像还是考虑远隔转移。建议先进行手术切除，术后病理出来再探讨下一步治疗方案。
陈忠平教授（神经外科）
患者是IDH突变型的胶质母细胞瘤，IDH突变型的胶质母细胞瘤患者多数是继发，是从低级别进展的。该患者预后不好，不到两年复发，并且很可能存在脑脊液播散，患者既往外院病理检测不是太全面，如果去做全外显子检测的话很可能是CDKN2A/2B纯合子缺失，如果有的话可以让患者提供相应分子检测。总体来看患者的预后是比较差，从积极治疗的角度上来讲，下一步手术切除。如果术后情况不是很差可以考虑放疗，放疗的时候行替莫唑胺化疗或者加免疫治疗；放疗结束以后就要看患者的状态，如果原来是标准方案的话要不要改为剂量密集型方案或者改为其他化疗药。总的来说情况不乐观，患者如果比较积极那我们还可以帮她做手术，术后根据病理，指南维持治疗。
结论
跟家属及患者详尽沟通，如果继续治疗，第一步手术切除，后颅窝减压。获得病理后行分子检测，完善整合诊断。根据病理结果考虑后续抗肿瘤治疗。病例三刘玉飞博士汇报诊治过程，影像科雷益教授详细分析病例影像特点，病理科刘静医生分析病理结果。随后各位专家各抒己见，对病例诊治提出了宝贵意见。雷益主任（影像科）
患者目前核磁情况看，出现原发部位的复发及远隔复发，远隔复发部位在脑干侧方，除此之外，患者合并有脑积水存在，患者右侧（分流管侧）脑积水基本解除，但右侧脑室仍然扩大，神志情况原因可能跟脑干病灶及远隔转移有关。
刘静博士（病理科）
患者组织病理符合高级别胶质瘤，分子检测提示有BRAFVE的突变。具有此突变的胶质瘤主要有上皮样胶母，间变多形性黄色星形细胞瘤，间变节细胞胶质瘤。那么结合本例看考虑上皮样胶母合并胶质母细胞瘤。
陈凡帆教授
谢谢三位专家的分析。我补充一下，患者的神志情况和反应在分流手术后曾一度有好转，但后续转差，即使每天引流量达ml的情况下。患者肺部情况良好，电解质，白蛋白情况均经调整在正常范围。患者前日出现呼吸不佳，急诊行内镜下透明隔造瘘加脑室引流，术后脑室明显缩小，患者神志及精神情况稍有改善，表现大声呼唤下可以睁眼。后续是否考虑在目前情况下使用维罗非尼这一类BRAFVE的靶向药物治疗，是否在拔除引流管后使用贝伐珠单抗改善患者情况，需要各位专家给出宝贵意见。
刘志刚教授（放疗科）
患者的预后很不好，胶质肉瘤PFS短，只有七八个月。现在关键问题是没有办法谈后续治疗的问题，因为现在已经是一个浅昏迷的状态，造成这一结果可能是多种情况混合性原因。眼下需要处理的是需要排除颅内感染或者是免疫性脑炎的可能。如果患者是一个正常的状态，则考虑使用BRAFVE的抑制剂，其他的治疗方法好像都不是特别有效。但现在情况特殊，需要先解除脑积水和排除造成患者浅昏迷的一部分原因，然后再考虑后续治疗的问题。
李美香教授
患者情况还需要排除颅内感染可能。目前情况看不考虑化疗。是否使用BRAFVE靶向治疗，最好能参考其突变率。最近有一例黑色素瘤，使用达拉菲尼联合曲美替尼，效果很好。
陈忠平教授（神经外科）
总体而言患者目前情况不佳，抗肿瘤治疗在目前阶段不宜介入。脑室系统的播散是肿瘤终末期的表现，而且对贝伐单抗治疗反应不佳。目前先考虑解除脑积水，支持治疗，患者一般状况，精神情况有好转，再视具体情况考虑下一步方案，但总体非常不乐观。
结论
跟家属及患者详尽沟通，如果继续治疗，第一步手术切除，后颅窝减压。获得病理后行分子检测，完善整合诊断。根据病理结果考虑后续抗肿瘤治疗。结语虽然远隔转移的脑胶质瘤治疗效果极差，经过本次MDT结论仍是如此。但是适当的安慰治疗也是指南里的一种选择
患者原代肿瘤细胞培养和药敏筛选，虽然面临体内体外，血脑屏障等因素的影响，在征得患者和家属知情前提下，对患者是无害无利益损失的。药敏的结果，毕竟是更为直接的证据，在事宜的条件和时间点，根据基因检测结果和药敏进行后续治疗，是可行的。
有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁纯良，不可信也。
疑难脑胶质瘤多学科诊疗联络人：陈凡帆教授（门诊时间周二上午）联系助理张舒婷声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
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