小脑幕脑膜瘤是脑膜瘤中较为少见的一种类型，约占脑膜瘤的3%-6%。小脑幕面积宽广，各部位均可发生肿瘤，但不同部位的脑膜瘤在影像学表现、手术入路等方面均不尽相同。
本文通过一个小脑幕切迹型脑膜瘤的手术病例，分析小脑幕脑膜瘤的分型、手术入路选择及相关解剖问题。术者：吴斌教授，杨庆哲主任
胡业帅博士，赵和千博士病例介绍患者女性，67岁，间断头痛、走路不稳1年。既往冠心病、肺炎病史，目前无特殊不适。
查体：体温正常，余生命体征平稳，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反灵敏，眼动正常，四肢肌力V级，视力视野无明显异常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验均正常，病理征未引出。术前CT
术前MRI
讨论1、肿瘤的分型
由于小脑幕面积宽广，肿瘤发生部位广泛，小脑幕脑膜瘤的分型一直扑朔迷离。最新文献根据肿瘤发生部位将小脑幕脑膜瘤分为三大类型，每种类型各包含两个亚类：
1）小脑幕外侧型（约占51.4%）：包含中部、后部两个亚类
2）小脑幕内侧型（约占27.7%）：包含镰幕部、窦汇部两个亚类。
3）小脑幕切迹型（约占13.8%）：包含前外侧部、后内侧部两个亚类
小脑幕切迹由前至后可以分为前1/3、中1/3、后1/3三段。
小脑幕切迹型脑膜瘤，是指肿瘤发生于小脑幕切迹缘附近，又包含两个亚类：
（1）前外侧型（上图中的☆），指肿瘤位于小脑幕切迹的前2/3段，向前到达海绵窦后缘水平，向后到达后1/3段前缘。
（2）后内侧型（上图中的★），指肿瘤位于小脑幕切迹后1/3段，向前续于中1/3段后缘，向后到达直窦前端下方。本例患者即属于此类型。
2、手术入路
对三脑室后部的肿瘤，小脑幕切迹型肿瘤（后内侧部），手术入路包括幕下小脑上入路、经前额造瘘脉络膜裂入路、胼胝体穹隆间入路、后纵裂入路、POPPEN入路等。
而对于脑膜瘤而言，由于首先要处理基底，因此手术入路的选择就要更精确。根据症状、体征及影像学表现，考虑本例患者诊断为脑膜瘤，考虑起源于小脑幕（实际上，肿瘤未在三脑室内）。肿瘤向前生长，将胼胝体压部、大脑大静脉向前推挤。因此考虑到肿瘤前方静脉较多，且有胼胝体阻挡，肿瘤基底位于后部——小脑幕，因此经前额造瘘脉络膜裂入路、胼胝体穹隆间入路均不是合适入路。又因为肿瘤起源于小脑幕缘，向上生长，因此幕下小脑上入路无法在直视下断掉肿瘤基底，也非最合适入路。
综上，本例患者最终决定采用左侧顶枕开颅POPPEN入路。
3、术中情况
术中显示左侧小脑幕、大脑镰。注意：在解剖中，两者并非垂直的直角关系，而是像下图一样，大脑镰将小脑幕向上提起，呈钝角关系。
仔细看上图，镰幕交界为直窦，上为镰，下为幕。直窦为前上-后下方向走行，而非水平前后走行。小脑幕前部似被大脑镰上提，呈内上-外下方向走行，后部刚呈内高外低的接近水平位，因此小脑幕由后向前，为螺旋式。
辨清直窦位置，见肿瘤位于直窦下方，即左侧小脑幕缘，质较软，灰红色，血供丰富，边界清。肿瘤前部将大脑大静脉推挤向前下方，略偏右侧，与肿瘤粘连紧密，需仔细分离，防止破裂大出血。
术中大脑大静脉保护完好，全切肿瘤。术后MRI
4、相关解剖
1：大脑镰；2：前岩床韧带；3：小脑幕；4：小脑镰5、术后情况
一般情况好，生命体征平稳，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反灵敏，眼动正常，视力视野均无明显异常，四肢肌力V级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验均正常，病理征未引出。
术后病理：非典型脑膜瘤（WHOII级）吴斌
主任医师、副教授、硕士生导师
医院常务副院长
在三十余年的工作中，始终贯彻“科学严谨、生命至上，精益求精、造福患者”的行医宗旨，积极探索对各种复杂颅底肿瘤、颅咽管瘤、脑干肿瘤和颅内复杂动脉瘤搭桥的手术治疗，经过长期大量艰苦的探索，逐渐掌握了颅脑难治复杂疾病的治疗规律，规范了术式及围手术期的处理原则，总结出一套切实可行的成功经验，对颅底肿瘤(包括累及颅眶，颅鼻腔，颅颌，颅咽及颅颈)、脑干肿瘤(巨大海绵状血管瘤，实性血管母细胞瘤及胶质瘤)、脑室内肿瘤、复杂下丘脑肿瘤(鞍上区-三脑室)、颅内复杂动脉瘤(巨大，后循环)、脑血管疾病(AVM,DAVF,三室后巨大大脑大静脉瘤及颈动脉内膜剥脱)、儿童先天性疾病、经鼻蝶切除垂体瘤及脊髓肿瘤手术治疗均有丰富独到的经验。首次采用乙状窦前-远外侧入路治疗椎基底巨大梭形动脉瘤。二十八年来亲手治愈患者近1万余例，受到患者和家属的一致好评和广泛认可。曾应邀在全医院进行讲学、工作指导及协助开展中枢神经系统疾病的手术治疗，广受好评，医院聘为客座教授。培养硕士研究生十余名，在繁忙的工作之余已在国内外核心期刊发表文章40余篇。
杨庆哲主治医师
医院神经外科七病区副主任
专业特长：手术治疗各类颅底肿瘤、脑干肿瘤、脑深部胶质瘤、复杂动脉瘤、鞍区-下丘脑区域肿瘤(复杂颅咽管瘤及巨大垂体瘤)、儿童颅内肿瘤、脊髓肿瘤。
在临床治疗方面，经过十几年的艰苦历练，跟随吴斌教授，对于颅底肿瘤、脑干肿瘤)、脑室内肿瘤、各类复杂鞍区-下丘脑肿瘤、颅内复杂动脉瘤、脑血管疾病、各种儿童先天性神经系统疾病，脑积水、婴幼儿各种复杂难治的巨大颅内肿瘤、经鼻蝶切除垂体瘤、面神经抽搐、三叉神经痛和各型脊髓肿瘤甚至颅内感染等神经外科各个领域均有极深涉猎，积累了大量丰富经验。
胡业帅博士
创办并运营“Neuiosurgery”
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