幕上开颅术

手术指征：

1.肿瘤:幕上各部位的肿瘤,如大脑半球肿瘤、脑室内肿瘤,以及鞍区肿瘤等。

2.血管性疾病:前循环以及部分后循环动脉瘤的夹闭术、脑动静脉畸形、海绵窦动静脉瘘,以及脑缺血性疾病的手术。

3.外伤:包括硬脑膜外、硬脑膜下和脑内血肿等。

4.感染性疾病:脑脓肿以及各种脑寄生虫病,如脑囊肿病、包虫病等。

5.某些先天性疾患:如先天性脑积水、先天性颅脑缺损(脑膨出)、脑脊液漏等。

6.神经功能外科:如各种癫痫的外科治疗和锥体外系疾病的外科治疗、定向手术,以及原发性三叉神经痛为主的各种脑神经止痛手术。

术前准备：　　　　　　　　　　　　

1.常规术前准备:各项血液常规检查、评估心肺功能的检查、签署手术同意书、检查血型,并根据手术风险和需要备血;手术前6~8小时禁食、禁水,手术时间长于2小时者需术前留置导尿管。　　　　　　　　

2.术前用药:常规麻醉前用药,以及垂体、下丘脑区术前的激素准备,手术前的抗生素准备等。

3.局部备皮:手术前日将头发推光,但不要用剃刀剃发,以防剃破头皮后发生感染。用温肥皂水洗净头皮。手术当日晨剃光头发,此时即使头皮有破痕也不致发生感染。　　　　　　　　

麻醉：

除钻孔引流可采用局部麻醉外,其他一般都采用气管内插管全身麻醉,部分功能区手术需术中唤醒,麻醉较为特殊。

体位：　　　　　　　　　　

根据病变部位采用仰卧位、侧卧位、坐位或俯卧位。其原则有:1开颅部位最好与心脏保持在同一水平或稍高,以利静脉回流;2手术部位得到最好的显露,便于手术操作;3不妨碍呼吸道通气和静脉引流;4受压部位应得到妥善保护。由于显微手术的需要和防止头皮和面部受压,最好采用颅骨钉固定头架(Mayfield头架、Sugita头架等)。俯卧位时可避免面部受压。

手术步骤：

幕上开颅术主要是两种方法:第一种方法,钻孔后咬除颅骨,手术后在开颅处遗有颅骨缺损,如颞肌下减压术和绝大部分的颅后窝开颅术。另一种方法,并不咬除颅骨,而是暂时锯下骨瓣,手术结束时仍放回原处,钛钉-连接片或者颅骨锁固定,故手术后不遗留颅骨缺损。小脑幕上开颅术大都属于这一类。　　　　　　

根据病情需要,此两种方法也可合并使用。切开头皮后,在帽状腱膜下疏松组织层分根据CT、MRI或血管造影显示的病变位置设计切口。用标记笔在头皮上标出切口位置,并间断画垂直线,以便缝合皮肤时对合。一般切口需标出中线位置,以便术中定位。

图示侧脑室内肿瘤病人,术中采用俯卧位,马蹄形切口

为减少头皮切口出血,用0.25%~0.5%普鲁卡因液,每~ml加入0.1%肾上腺素0.5ml沿切口做浸润麻醉,由于头皮血管主要在

皮下组织和帽状腱膜以上处,该层结构紧密,必须用力方能注入药液。帽状腱膜下的疏松组织内也稍加浸润,该层血管较少且疏松,药液容易注入。高血压病人或动脉瘤手术时不加肾上腺素。

沿切口两侧垫上纱布,手术者与助手用手指压迫,分段切开头皮。

每切开一段,用头皮夹夹在切口边缘即刻止血。

头皮切开后形成皮瓣,向对侧翻起皮瓣

切开头皮后,在帽状腱膜下疏松组织层分离,向皮瓣基底部翻转。一般钻单骨孔后以铣刀铣开骨瓣,但是该骨孔需预先设计,考虑周全,如需放置硬膜外引流,可沿此孔,不需另外钻孔。电动颅骨钻较为省力,钻透颅骨即可自动停止转动。钻孔后,一般用棉片塞满孔中暂时止血。如估计脑压较高,应在切开头皮时快速滴入甘露醇(1~2g/kg),则在翻开骨瓣后正好发生脱水效果。

铣刀开颅时,因可产生大量的热致使局部温度升高,故需同时冷水冲洗,局部降温。同时使用铣刀时需防止软组织缠绕铣刀。

骨瓣翻起后一般用骨蜡涂于骨窗边缘止血。

硬脑膜上的动脉出血,可电凝脑膜动脉主干以止血,但慎勿伤及硬脑膜下的脑组织。如果出血较明显者,可用明胶海绵止血,同时予以悬吊硬脑膜。

铣刀铣开骨瓣后,骨蜡涂抹骨窗边缘止血,硬脑膜出血可电凝止血

部分硬脑膜下出血者,可予以明胶海绵塞添后悬吊硬脑膜,可有效止血

如果硬脑膜张力很高,切开时容易伤及下面的脑组织,如脱水和过度换气仍不能降低脑压,可先将硬脑膜切开一小口,用脑针穿刺扩大的脑室或囊肿,放出少量液体然后再切开硬脑膜。　　　　　　　　　　　　

常规先用弯钳提起硬脑膜,用尖刀切开一个小口,然后用脑膜剪剪开硬脑膜。硬脑膜的剪切形状需根据手术要求设计,做到不浪费切口和骨窗,而不能因此对手术暴露造成障碍。

脑膜剪剪开硬脑膜

对角剪开硬脑膜

硬脑膜瓣一般都是向矢状窦方向翻转,用湿棉片覆盖以免干燥。此时应观察脑表面色泽、硬度,脑回宽度,血管分布等情况,以判断病变的位置和深度。必要时用脑针穿刺,如遇囊液可抽出少许以降低张力,但不可抽空,这样有助于寻找和发现病变。

如需切开脑皮质以显露和切除病变,先沿皮质切口用双极电凝电灼软脑膜,然后切开或剪开软脑膜,遇有血管,电凝后切断。用棉片垫在切口中,以脑压板向两侧牵开。用细吸引器边吸边切开脑组织,像叠瓦样逐步铺开棉片,直至发现病变。

手术完毕后如不需减压,可用丝线连续缝合硬脑膜。连续缝合速度较快且不易漏脑脊液。硬脑膜也可用丝线间断缝合。如果硬脑膜有缺损,可取一块颞肌筋膜或骨膜修补缺损。为防止硬脑膜外积血,可在骨窗边缘处将硬脑膜悬吊缝合在骨膜上。硬脑膜外置空心引流或橡皮管引流,连在负压引流盘上,24~48小时后拔除。

缝合硬脑膜

连续缝合硬脑膜

硬脑膜外防止负压引流

钛钉复位

钛钉-连接片固定游离骨瓣时需要考虑骨瓣的稳定性,至少三个位置固定,且在额部等头发未覆盖、头皮较薄的位置,不宜放置钛钉和连接片,以免术后影响美观。

颞肌和颞肌筋膜分层缝合,如需减压,应只缝合颞肌而不缝筋膜。

帽状腱膜必须按层对位缝合,此层承受主要张力,缝合不良时切口可能裂开。皮肤按标记线对位缝合。

术中意外处理：　　　　　　　　　　　　

幕上开颅手术常见的手术意外有:　　　　　　

出血:主要分脑实质内出血、损伤大动脉的出血及伤及脑静脉窦出血,后两者处理在相关章节中有详细论述。而对于脑实质内出血,术中可用双极电凝对出血点进行电凝;但有时有广泛渗血,可用明胶海绵或止血沙布敷贴后再用小棉片压迫,多有良好效果。

术中颅内压增高:可致脑组织自骨窗膨出,影响手术进程,出现颅内压增高时应分析原因,如系出血造成,需行头颅CT检查明确后先清除血肿,彻底止血后再进行原定手术。如系脑水肿等原因引起,需脱水请麻醉师适当升高血压或有必要时行内减压术。并尽早结束原有手术。

3.术中损伤脑神经或重要脑组织:一旦术中损伤脑神经,需判断有无修复可能,应尽一切力量给予修复,如面神经断裂或行断端吻合术。而对重要脑组织有损伤时,如损伤垂体柄等,需评估可能出现并发症,积极予以预防。

术后处理：

1.一般性观察:定时检查生命体征(血压、脉搏、呼吸和体温)。一般在第一个24小时内的开始数小时为每15~30分钟检查一次,平稳后延长观察间隔。在检查生命体征的同时,检查瞳孔大小、对光反射和肢体活动情况等。体位一般可作头高位(30°角),以利静脉回流。确保呼吸道通畅,经常吸除口腔、呼吸道分泌物,同时观察有无咳嗽反射,必要时作气管切开。一般从鼻咽管供氧,当存在有呼吸异常时可用呼吸机辅助。手术创口处应随时注意肿胀、脑脊液漏、出血与渗血等。如有脑室或瘤腔内引流管时,应注意保持其通畅,记录每小时或每日引流量,并观察其颜色和透明度的变化,注意无菌操作,防止逆流。留置导尿管时应防止尿量感染。当病人有意识障碍时应定时翻身,防止褥疮的产生。2~3日内不能饮食者可置鼻胃管鼻饲或经中心静脉作肠外营养支持。　　　　　　　　　　　　

2.术后并发症的观察:最主要的有:(1)颅内出血。一般发生在24小时内,意识迅速恶化并出现神经系统症状,紧急CT检查后即可明确诊断,需即刻返手术室作血肿清除术。(2)术后脑水肿。一般在术后2~3d时水肿最严重,CT检查除外血肿后,可用高渗性脱水剂和激素治疗;注意防止低蛋白血症,以防加重水肿。(3)抽搐发作。立即使用镇静剂或抗癫痫药物静脉推注,但应观察呼吸情况,同时即刻行头颅CT检查明确有无颅内问题。(4)术后感染。一般较大手术或颅底手术可预防性使用抗生素。当疑有术后颅内感染时即刻作腰穿明确诊断,并选用敏感的抗生素,必要时行腰穿持续引流并鞘内注射。

(5)消化道溃疡(应激性溃疡),一般需停用激素类药物,加用质子泵抑制剂和胃壁保护剂(硫糖铝等)。当内科处理困难时,可在胃镜下止血。同时检查血小板、凝血酶原时间,并预防原发病变恶化。术后并发症的出现及延长使用机械通气等因素,均可促使应激性溃疡的产生。

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