三维腹腔镜在妇科手术中应用的专家意见
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腹腔镜技术利用电子和光学设备，通过小孔完成复杂的手术，具有并发症少、安全、康复快、粘连少、切口疼痛轻等特点。传统的二维（twodimensions，
2D）腹腔镜已经广泛应用于妇科良性疾病及恶性疾病中。随着腹腔镜在妇科领域各种复杂、困难的良恶性疾病手术中的不断拓展，对传统的2D腹腔镜提出了越来越高的技术要求。传统2D腹腔镜最大的不足是，手术视野为平面图像，缺乏对深度的感知，手术医师只能根据腹腔镜的移动、解剖结构的大小、纹理梯度、线条透视、离焦模糊等感知因素判断景深。因此，2D腹腔镜手术要求术者具有丰富的手术经验和娴熟的操作技巧，且手术医师需要较长的学习曲线才能熟练掌握。近年来，三维（threedimensions,3D）腹腔镜的发展，有效解决了上述弊端，手术视野更加清晰，解剖层次更加明显大大提高了妇科腹腔镜手术的操作性和安全性[1]为了促进3D腹腔镜在我国妇科领域的规范应用，通过集中国内妇科腹腔镜专家的临床经验并分析3D腹腔镜临床应用的优势及弊端，阐述3D腹腔镜的发展以及目前在妇科手术中的应用现状，形成了本“3D腹腔镜在妇科手术中应用的专家意见”，为3D腹腔镜在中国的规范应用提供参考。
一、定义及发展
3D腹腔镜是指可以提供三维立体视觉的腹腔镜系统。
生理条件下，立体视觉的实现源于双目视差。首先，双眼均向感兴趣的物体聚焦；其次，大脑将左、右眼图像的相似部分进行匹配并产生视差信息；最后，基于视差信息，左、右眼图像融合为1张3D图像[2-3]。立体成像技术由CharlesWheatstone于年发明，其基本原理是：
（1）建立左、右不同视角的图像；
（2）在显示设备上呈现左、右图像；
（3）阻碍左眼接收右眼图像信号，同时，阻碍右眼接收左眼图像信号。基于上述原理，3D成像得以实现。第1代3D腹腔镜于年开始应用于动物试验[2]，年应用于胆囊切除术。第2代3D腹腔镜通过两个独立的摄像系统采
集不同视角的图像，并在高清显示器上成像，医师只需佩戴3D偏光眼镜即可实现立体视觉。新一代3D腹腔镜使用方便，更真实地模拟了人眼立体成像过程[1,4]。
二、3D腹腔镜的主要技术特点及优势
第2代3D腹腔镜系统术野空间定位和距离的判断更加容易：
在2D腹腔镜手术中，对深度的感知主要依赖术者的经验，而3D腹腔镜系统还原了真实视觉中的立体术野，从而使组织抓取、解剖分离、止血、缝扎、吻合等的精准定位得完美实现。有系统综述比较了3D腹腔镜与传统2D腹腔镜的随机对照研究[4]，其中3项研究是临床研究，28项研究在模拟试验中进行，结果发现，31项研究中22项研究的结果支持3D腹腔镜能明显缩短手术时间；12项研究的结果支持3D腹腔镜可以降低失误率，提高抓钳的准确性，改善缝合等操作的表现[4-5]3D腹腔镜与2D腹腔镜子宫全切除术的回顾性比较研究发现，3D腹腔镜组手术时间明显缩短，并且不增加主要及次要并发症的发生率以及总的并发症发生率[6]。此外，在视觉效果上，3D腹腔镜还可以显著提高术者的景深和空间位置感，降低图像扭曲变形程度。3D腹腔镜的优势与术者的操作水平无关，包括初学者、腹腔镜专家在内的所有医师均可受益[7-10]。
2.手术操作更加精准：
应用3D腹腔镜进行手术操作能获得更明显的视野纵深感和更强的空间定位性，从而在一些重要血管的分离裸化、淋巴清扫、子宫颈癌手术中盆腔神经的保留、输尿管隧道的分离、子宫颈周围血管解剖及盆底结构解剖等过程中，达到更加精准的效果[3]。3D腹腔镜下进行距离判断时，对切缘或操作距离的把握更为精确；而一些精细定向操作，如腹腔镜下的子宫肌瘤瘤腔缝合、阴道残端缝合、术中止血以及输尿管、输卵管、血管的精细吻合，立体视野的优势更为明显，对缝合时持针器的操作、持针器打结时的立体判断都有重要的帮助；3D腹腔镜由于更接近立体真实的视觉，因此，在手术操作时更便利，发生操作失误更少[3,8,11-13]。
3.学习曲线缩短：
腹腔镜技术对于初学者需要较长的学习时间，妇科肿瘤等4级腹腔镜手术则需要更长的学习曲线。研究表明，子宫内膜癌腹腔镜分期手术学习曲线仅第1期就至少需要10例手术的经验积累[14]。而3D腹腔镜技术则能大大缩短学习曲线。已有多项在腹腔镜初学者中进行的研究显示，3D腹腔镜组较标准腹腔镜组操作时间明显缩短，切割缝合的准确度提高[9-10,15]。这些说明，3D腹腔镜更适合于腹腔镜手术初学者，并可以为他们从解剖实践过渡到临床操作提供更好的帮助，使他们更快地掌握腹腔镜操作技术[10,12,14,16-17]同时，需要指出的是，立体效果是通过左、右眼稍有偏差的图像来产生的，偏差越大，术者会感觉
物体越近。这就意味着术者的眼睛需要不断调来适应眼前的屏幕。长时间的辐辏调节会使术者视觉疲劳，产生头痛、头晕甚至恶心呕吐，此即“辐辏调节冲突（vergence-ac
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