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对于神经内科医生来说，眩晕是一种颇为常见的症状，几乎每天都会遇到头晕的患者，而明确哪些患者是良性病因，哪些患者是可能导致严重后果的脑血管病性病因十分重要。尤其在数九寒冬，不少患者仅仅就是眩晕，没有其他不适，甚至反复的神经系统专科查体均没有发现任何阳性体征，这种孤立性眩晕对医生而言，非常有挑战性，是外周性眩晕？中枢性眩晕？其他因素眩晕？西安市神经内科近期诊治几例孤立性头晕患者，均取得了良好的治疗效果，在此有必要和大家一起学习讨论，怎样认真而客观地面对这个问题，避免漏诊或者遗诊，造成无法挽回的损失。
病例一患者女，54岁。以“头晕，头部沉闷感5天”入院。期间自认为“脑缺血发作”，口服抗眩晕药物无效。既往5年前诊断“高血压病”。神经专科检查：步入病房，言语流利，无眼球震颤。四肢肌力Ⅴ级，Romberg征阴性。双侧Babinski征(-)。辅助检查：头颅MRI+DWI+MRA：右侧小脑半球急性脑梗死，右侧椎动脉颅内段未见明确显示（图中黄色箭头所示）。
病例二患者男，67岁。以“持续性头晕2天”入院。自行在家休息后无缓解。既往“高血压病、脑梗死”，间断口服药物治疗。平素有烟酒嗜好。神经专科检查：自行步入病房，言语流利。四肢肌力Ⅴ级，Romberg征阴性。双侧Babinski征(-)。辅助检查：头颅MRI+DWI+MRA：双侧小脑半球急性脑梗死，椎基底动脉颅内段未见显示，左侧小脑半球软化灶（图中黄色箭头所示）。
上述两位患者最终诊断急性小脑梗死，但病史中仅仅表述为“孤立性眩晕”，神经系统专科查未见异常，通过系统化思维分析，结合头颅影像学检查得以确诊，而且头颅MRA提示椎基底动脉均存在明显缺失，风险极大。给予“抗血小板聚集、降脂稳斑、改善脑循环、营养神经”等对症治疗，并进行神经功能康复理疗。半月后随访，头晕感消失，自行行走活动平稳，继续做好预防，戒烟戒酒。
医院神经内科不断拓展神经疾病诊疗水平，由神经内科胡晓辉主任带领团队进行精准诊断治疗，结合神经系统疾病诊断两大法宝：定位、定性。从整体及辩证思维着手，层层深入，抽丝剥茧，对各个症状及体征进行分析判断，从提出问题到解决问题，从精准诊断到系统治疗。换言之，疾病的共性与个性是密切联系、不可分割，为辩证统一的关系。一方面，共性寓于个性之中，并通过个性表现出来：另一方面，个性也离不开共性而独立存在。最终获得详尽而准确的诊疗信息，顺利解决临床问题，患者获得满意疗效。
孤立性眩晕诊治启示
眩晕（vertigo）是机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉，属临床常见症状，约占急诊科患者的13%，也是神经内科门诊最常见的主诉。而孤立性眩晕（isolatedvertigo）是指患者具有典型的发作性或持续性眩晕，但不伴有其它神经系统受累的症状及体征，如肢体功能障碍、面部麻木、口角歪斜、复视、构音障碍等，可伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、多汗、心慌和腹泻等。孤立性眩晕大多由前庭周围性疾病如前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病及偏头痛所致。目前众多研究发现，后循环缺血如小脑、脑干梗死亦可表现为孤立性眩晕。0.7％～3.0％的孤立性眩晕为小脑梗死所致，10％的小脑梗死表现为孤立性眩晕。因后循环缺血引起的孤立性眩晕病情严重，如能在其早期与前庭周围性眩晕、偏头痛性眩晕等进行鉴别，并及时进行干预，可明显改善患者的预后。
国内外研究结果显示中枢性眩晕的危险因素与前庭周围性眩晕相比，年龄、吸烟、高血压、糖尿病、冠心病、卒中史、高尿酸血症、Essen缺血性卒中风险评估(ESRS)＞3分等相关。孤立性眩晕的预后方面，以头晕/眩晕就诊的患者，发生脑卒中及心血管事件比无头晕/眩晕的患者高2倍。有3个或更多危险因素的眩晕患者发生脑卒中的危险因素为无危险因素的5.51倍。表现为孤立性眩晕的入院患者研究发现，有15%的患者出院后1年内出现卒中，4年时发生卒中的风险为对照组的3倍。以上一系列数据，不断警示孤立性眩晕潜在危险，必须引起大家足够的重视。
后循环缺血致孤立性眩晕的危险因素
典型的孤立性眩晕通常突然发作，持续数分钟停止。因椎-基底动脉供血不足导致眩晕的患者中，62%至少在过去有过一次孤立性眩晕发作史，19%以眩晕为首发症状。小脑前下动脉（AICA）供血区域发生梗死的患者可能会在形成永久性梗死灶的1~10d前出现反复发作的孤立性眩晕伴波动性听力丧失和/或耳鸣等起始症状。伴或不伴听觉症状的孤立性眩晕可能是椎-基底动脉病变导致短暂性脑缺血的唯一表现。
心源性栓塞和动脉粥样硬化在后循环缺血中起着重要作用。有研究显示，椎-基底动脉狭窄尤其是颅内段狭窄导致的后循环短暂性脑缺血发作（TIA）患者，在随后的90d内急性缺血性脑卒中（AIS）的发生率是血管无狭窄患者的3~4倍，提示椎-基底动脉狭窄是后循环性脑卒中的独立危险因素。糖尿病也与孤立性眩晕型小脑梗死有密切关系,糖尿病患者的动脉硬化主要累及小血管，可引起大脑深部白质和脑干内的深穿支动脉病变，从而导致相应供血脑区发生缺血缺氧性坏死。凡能直接或间接导致后循环供血脑区血流灌注受损的病因均可视为孤立性眩晕的危险因素，包括既往卒中或TIA病史、先天性椎-基底动脉狭窄、糖尿病、老龄、吸烟和饮酒史、高血压、高脂血症及心脏病等。
头颅MRI诊断后循环孤立性眩晕的价值
临床上接诊急性眩晕患者时，如患者为高龄、有脑血管病的危险因素，伴共济失调、急性单侧听力丧失及枕部疼痛、有新出现的神经缺损体征，而头颅脉冲试验阴性，应及时行MRI和/或MRA检查。对于临床上拟诊为中枢性眩晕、卒中风险评分（SRS）＞7分的患者，应积极行头颅MRI检查及血管评估，必要时对前庭功能、听力学及影像表现进行动态随访观察。
影像学检查对判断眩晕发作患者是否存在AIS至关重要。值得注意的是近年来国内有文献报道MRI诊断AIS可出现假阴性结果。MRA是一种非侵入性颅内血管检查方法，能从宏观上判断有无后循环动脉粥样硬化和血管对周围组织的压迫，对后循环缺血性眩晕的病因诊断、预后估计及治疗方案的选择都具有重要临床意义。因此，对于有眩晕发作的患者，当临床高度怀疑AIS时，即使MRI常规检查结果为阴性，也有必要进一步行MRA及DWI检查，以避免漏诊和误诊。
总之，后循环缺血（小脑脑干梗死）患者的首发症状可能仅表现为孤立性眩晕。对神经系统阳性体征不明显或没有体征的孤立性眩晕患者，我们应该重新认识其与后循环缺血的关系，既不能将头晕/眩晕统统归咎于后循环缺血，也不能忽视那些仅表现为孤立性眩晕的后循环缺血。孤立性眩晕患者患中风的风险高于一般人群。所以要详细询问病史，对有多重血管危险因素的老年患者，如果ESRS＞3分，积极行头MRI并充分结合床边查体、血管方面检查，以明确诊断并定期随访。
胡晓辉，副主任医师，医院神经内科主任。本科毕业于重庆医科大学，硕士及博士研究生就读于第四军医大学神经病学专业。担任陕西省康复医学会脑血管病专业委员会委员、中国睡眠医学学会会员、中国微循环学会神经变性病专业委员会委员、陕西省中西医结合学会脑心同治专业委员会委员、海峡两岸医药卫生交流协会睡眠专业委员会委员等职务。先后发表SCI及中文学术论文20余篇。在研究生阶段进行睡眠障碍、焦虑抑郁疾病发病机制研究，提出galanin在睡眠的形成及维持中发挥重要价值。近年发表多篇有关“帕金森病运动及非运动症状诊治”新技术的论文。目前主要从事脑血管病、神经科危重症、神经系统变性疾病、帕金森病、脊髓病变、脱髓鞘疾病、神经肌肉病变、头晕头痛、睡眠障碍等神经内科相关疾病及疑难罕见病的诊治及研究。
百年医院——神经内科坚持“科教行医”战略，励精图治，锐意进取，在学科建设、学术交流、人才培养和开展新技术等各方面取得较快发展。多年的学科建设使科室积累丰富的疑难疾病诊治、危重病人抢救的实践经验，尤其在神经系统危重病人抢救、急性脑梗死溶栓、脑出血、中枢神经系统脱髓鞘疾病、帕金森病、认知功能障碍、癫痫持续状态、周围神经病、睡眠障碍、神经系统罕见病的诊治方面积累较丰富的临床经验，具有较高的临床诊疗水平。健康所系，性命相托——让我们肩负起使命，动员全社会力量共同参与，竭尽全力控制发病之风险，扶助健康之完美，目的旨在降低我国卒中发病率、致残率和死亡率，为维护人民群众的健康权益、促进社会和谐而不懈努力！
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