关键词颅内出血；儿童；外伤；预后
出血性脑卒中是导致儿童死亡的主要原因之一，国外报道儿童出血性脑卒中的发病率为0.71/10万～5.91/10万［1-3］，国内报道为0.59/10万［4］。颅内出血病死率为3.2%～33.9%［5-6］。国内外儿童颅内出血的病因存在较大差异。国内曾报道婴幼儿自发性颅内出血最常见的原因为维生素K缺乏［7-8］，儿童常见病因为脑动静脉畸形［9-12］，另有报道颅脑外伤等意外伤害已成为当前国内儿童颅内出血的重要原因［13］。国外报道颅内出血的主要病因为脑动静脉畸形，占30.0%～51.4%［14-15］。但目前的研究多局限为自发性颅内出血，鲜有关于创伤性颅内出血的报道。另外随着人们对维生素K缺乏的认识，大多数发展中国家包括我国在内，婴儿出生后多已预防性使用维生素K，因此，近年我国儿童颅内出血的病因是否已经发生变化需进一步研究。颅内出血存活患儿常遗留不同程度的后遗症，给家庭及社会带来沉重负担［6,15-16］，了解影响儿童颅内出血不良预后的危险因素亦非常必要。医院PICU儿童颅内出血的病因、临床特征及预后，分析与颅内出血不良预后的相关因素，以期为预防和早期预后评估提供依据。1资料与方法1.1 研究对象 选择年10月1日至年1月31日在首都医科医院PICU住院、经头颅CT确诊的颅内出血患儿（本院CT层厚：0.5cm）。剔除标准：（1）新生儿，纠正胎龄不足41周的早产儿；（2）年龄≥18岁；（3）出院28d失访。医院医学伦理委员会批准（伦理审编号：-）。本研究为观察性研究，不干预患儿的临床医疗，已征得患儿监护人的知情同意。1.2 分组 根据头颅CT出血部位分组：蛛网膜下腔出血；脑实质出血；小脑出血；脑干出血；脑室出血；硬膜下出血；硬膜外出血。根据患儿年龄分组：婴幼儿组：28d＜年龄≤3岁；学龄前期组：3岁＜年龄≤6岁；学龄期组：年龄＞6岁。根据入院及出院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）分组：轻度意识障碍组：≥13分；中度意识障碍组：9分≤且≤12分；昏迷组：≤8分。根据出院28d随访儿童脑功能分类量表评分（pediatriccerebralperfor-mancecategoryscore，PCPC）或儿童整体表现分类量表评分（pediatricoverallperformancecategoryscore，POPC）评分分组：预后良好组：≥1分且≤3分；预后不良组：≥4分且≤6分。1.3 随访方法 出院28d电话随访患儿家长，了解患儿是否存活、意识状态、生活自理能力、学习能力、神经系统情况、听力等，行PCPC或POPC评分评估预后。1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计学软件对临床资料和实验数据进行统计处理。偏态分布计量资料采用中位数（四分位数）表示。计量资料若非正态分布的比较采用χ2检验。影响不良预后的因素应用单因素及多因素Logistic回归检测，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 基本资料 符合纳入标准的颅内出血患儿例，除外7例失访，共纳入95例。男58例，女37例，男女比例为1.6∶1.0。中位年龄24个月（10，76）。入PICU时中位GCS为7（5,8）分，出PICU中位GCS为10（6,13）分，中位住PICU天数为7（3,12）d。2.2 年龄分布 本组患儿年龄29d~14岁5个月，其中29d＜年龄≤3岁59例（62.1%），3岁＜年龄≤6岁12例（12.6%），年龄＞6岁24例（25.3%）。2.3 病因 95例患儿颅内出血的病因外伤占首位，共65例（68.4%），其中车祸伤30例（31.6%），坠落伤或摔伤35例（36.8%）。血液系统疾病（血友病、急性白血病、非霍奇金淋巴瘤、免疫性血小板减少症）11例（11.6%），原因不明6例（6.3%），中枢神经系统感染（病毒性脑炎3例，脑脓肿1例）4例（4.2%），维生素K缺乏症4例（4.2%），动静脉畸形2例（2.1%），其他（川崎病、脑血管破裂、脓毒症）3例（3.2%）。外伤是各年龄段颅内出血的首要原因，其中婴幼儿组43例（72.9%），学龄前期组9例（75.0%），学龄期组13例（54.2%）。自发性颅内出血主要原因婴幼儿期是维生素K缺乏（25.0%，4/16例）；在学龄前期组，血液系统疾病、动静脉畸形及中枢神经系统感染各1例（8.3%，1/12例）；学龄期主要是血液系统疾病（63.6%，7/11例）。2.4 颅内出血部位 本组患儿中多部位出血51例（53.7%）。蛛网膜下腔出血为最常见出血部位（47.4%，45/95例），其次为脑实质（46.3%，44/95例），硬膜下（41.1%，39/95例），硬膜外（18.9%，18/95例），脑室（15.8%，15/95例），小脑（3.2%，3/95例），脑干（1.1%，1/95例）。外伤的主要出血部位为脑实质（52.3%，34/65例）及蛛网膜下腔（49.2%，32/65例），动静脉畸形为脑室（.0%，2/2例）及蛛网膜下腔（50.0%，1/2例），维生素K缺乏症为蛛网膜下腔（75.0%，3/4例）及硬膜下（75.0%，3/4例）、脑实质（50.0%，2/4例），血液系统疾病为脑实质（72.7%，8/11例），中枢神经系统感染为蛛网膜下腔（.0%，4/4例），原因不明组为脑实质出血（83.3%，5/6例）。2.5 治疗 所有患儿均针对不同病因给予补充维生素K、抗感染等治疗及降颅压、止血、呼吸循环功能支持等对症治疗。其中手术治疗31例，根据患儿术前意识状况和全身状况，通过头颅CT确定血肿部位、大小，请神经外科会诊后决定是否手术及手术方式（如血肿清除、钻孔引流术、去骨瓣减压术或畸形血管切除术）。95例患儿中手术治疗共31例，后期予理疗、功能锻炼和高压氧等治疗。并脑疝34例，其中16例行手术治疗。2.6 预后 2.6.1 病死率及预后评估 住院期间死亡7例，出院病死率为7.4%（7/95例）；出院28d死亡21例，病死率为22.1%（21/95例）。出院28d预后评估：正常状态24例（25.3%），轻度异常21例（22.1%），中度异常13例（13.7%），严重异常10例（10.5%），昏迷或植物状态6例（6.3%），死亡21例（22.1%）。根据PCPC或POPC评分分为预后良好和预后不良组，其中预后良好组58例（61.1%），预后不良组37例（38.9%）。2.6.2 不同出血原因的预后 血液系统疾病出院病死率为27.3%（3/11例），中枢神经系统感染25.0%(1/4例)，外伤病死率为4.6%(3/65例)。出院28d血液系统疾病病死率为54.6%(6/11例)、维生素K缺乏50%（2/4例）、中枢神经系统感染50%(2/4例)、原因不明33.3%(2/6例)、外伤12.3%(8/65例)，另外1例原发病为脓毒症的患儿死亡。2.6.3 出血部位与预后 出院病死率依次为：小脑出血33.3%(2/3例)、硬膜下20.5%(8/39例)、脑实质13.4%(5/44例)、蛛网膜下腔8.9%(4/41例)、脑室6.7%(1/15例)、硬膜外5.6%(1/18例)、脑干0；单部位出血9.1%(4/44例)，多部位5.9%(3/51例)。出院28d病死率依次为：脑室出血33.3%(5/15例)、脑实质34.1%(15/44例)、小脑33.3%(1/3例)、蛛网膜下腔26.7%(12/45例)、硬膜下23.1%(9/39例)、硬膜外5.6%(1/18例)、脑干0%；多部位出血27.5%(14/51例)，单部位15.9%(7/37例)。2.7 预后相关因素分析 2.7.1 单因素分析 单因素分析结果显示脑实质出血、脑室出血、硬膜外出血、多部位出血、外伤、血液系统疾病、外科干预、出PICU时低GCS与不良预后相关（表1）。2.7.2 多因素分析 根据单因素变量分析结果，将与预后有关联的单因素进行多因素Logistic回归条件分析，结果显示外伤较其他出血原因预后好，脑室出血、出PICU时低GCS是不良预后的独立危险因素（表2）。3讨论本研究分析了PICU单中心颅内出血的临床特点及预后。病因包括创伤性颅内出血及自发性颅内出血，与国内杨丽萍等［17］、国外Zidan和Ghanem［18］研究儿童颅内出血的入选标准一致，而国外［14-15,19］、国内［9,11-12］等部分研究仅纳入自发性颅内出血。3.1 儿童颅内出血的临床特点 本组颅内出血患儿的中位年龄为24个月。国内多项研究报道儿童颅内出血的中位年龄为2.8～10.2岁［6,9］，国外报道颅内出血的中位年龄为7～11岁［15-16,18-21］，本研究颅内出血患儿发病年龄偏低，原因可能与入选标准不同，部分研究仅纳入自发性颅内出血，剔除了创伤性颅内出血患儿有关。本组患儿颅内出血的首要原因为外伤，住院期间外伤病死率为4.6%,出院28d病死率为12.3%，较总病死率为22.1%低。杨丽萍［17］报道PICU颅内出血患儿中外伤占27.5%，出院病死率为12.5%。Zidan和Ghanem［18］报道外伤占颅内出血的43％，提示儿童外伤发生率呈上升趋势。从发病年龄看，本组外伤以1～3岁婴幼儿最为多见（72.9%），男女比例为1.6∶1.0。考虑与近年来国内经济发展速度快、车辆增多，婴幼儿期好奇心强、危险意识及自我保护意识差，同时由于男童具有好动和冒险行为，故其受伤机会多于女童有关。因此，交通安全及家长监管及安全意识有待加强。血液系统疾病是引起本组患儿颅内出血的第2大病因，发生率为11.6%，与Lo等［5］报道相似，但明显低于Zidan和Ghanem［18］、Kumar［22］及Meyer-Heim和Bdtshauser［20］的报道。本研究中血液系统疾病的出院病死率为27.3%，出院28d病死率为54.6%，与以往报道大致相符。血液系统疾病合并颅内出血患儿病死率较高，考虑与原发疾病危重有关。据欧洲和亚洲儿童人群中调查，晚发型维生素K缺乏症致颅内出血的发病率为(4．4~7．2)/10万［23-24］；年荷兰报道发病率为(0．5～3．3)/10万［25］。国内年杨丽萍［17］报道58例颅内出血中维生素K缺乏症占48%（28例）；Xie和Jiang［26］报道例发生率为59.6%(65例)，以婴幼儿为主。本研究晚发型维生素K缺乏症占4.2%，去除外伤后，维生素K缺乏症是婴幼儿期颅内出血的主要原因（25.0%），发生率较既往报道明显降低，考虑与近年来人们对维生素K缺乏症的认识加深，孕母在孕期及哺乳期注重富含维生素K食物的摄入，新生儿期常规给予预防性维生素K口服或肌内注射有关。本研究维生素K缺乏症出院病死率为0，出院28d病死率为50%,Sutor等［27］报道该病病死率为19％～33％。本研究病死率略高，考虑与研究对象均为入住PICU患儿，入院病情危重及维生素K缺乏症样本量小有关。本研究中枢神经系统感染4例，3例为病毒性脑炎，1例为脑脓肿，占本组颅内出血患儿的4.2%。出院病死率为25%，出院28d病死率为50%。杨丽萍［17］和Beslow等［21］报道儿童颅内出血中病毒性脑炎占0.6%～3.4%，本研究与之大致相符。脑炎继发颅内出血相对少见，原因尚不清楚。Politei等［28］考虑病毒感染诱发颅内小血管发生炎性反应，导致继发性内皮损伤而致颅内出血；Fukushima等［29］认为未破裂的小血管炎、免疫介导的炎性反应损害脑组织，更容易导致颅内出血。因此，中枢神经系统感染的患儿，治疗过程中若突然发生病情变化，需考虑颅内出血的可能。国内外报道动静脉畸形是儿童自发性颅内出血的首要原因。国内有报道脑动静脉畸形在颅内出血的患儿中占56.7％～84.7%［9-12］，国外报道占30.0%～51.4%［14-15］。本研究动静脉畸形2.1%，所占比例较低，1例为外科手术中诊断，另1例为病情稳定后外院康复治疗行数字减影血管造影（DSA）后确诊。DSA是诊断动静脉畸形的金标准，但操作时间长、有创，PICU的患儿均病情危重，住院期间常难行此检查。故不能除外微小动静脉畸形漏诊可能，部分出血原因不清患儿应酌情在病情稳定后行DSA检查。3.2 预后及预后相关因素 本组患儿出院病死率为7.4%，出院28d病死率为22.1%。出院28d病死率与Deng等［6］报道大致一致，较Beslow等［21］报道病死率为4.5%（发病30d评估）、Liu等［9］报道病死率为3%（出院3个月及6个月评估）高。Meyer-Heim和Bultshanuser［20］报道自发性颅内出血患儿年龄3岁病死率高。本研究中位年龄是24个月，故本组患儿病死率偏高考虑与发病年龄较小有关。本研究单因素分析显示，脑实质出血、脑室出血、硬膜外出血、多部位出血、外伤、血液系统疾病、抽搐、外科干预、出PICU时低GCS与不良预后相关。多因素Logistic回归分析提示脑室出血、出PICU时低GCS是不良预后的独立危险因素，外伤较其他病因预后好。郭张妍等［30］报道入院时GCS、入院24h内的血糖、血乳酸水平及发生呼吸衰竭是影响儿童颅脑外伤预后的独立危险因素。Meyer-Heim和Boltshauser［20］报道年龄3岁、血液系统疾病或动脉瘤所的颅内出血与不良预后相关。国外Kumar等［22］报道儿童小脑出血、出血-就诊时间延迟与不良预后相关，年龄与预后无关联。目前关于影响颅内出血预后的说法不一。本研究不足之处为：入组患儿因病情危重，部分病因不明的患儿无法完成DSA检查。出院28d预后评估通过电话咨询家长完成，评估结果可能存在主观性。综上所述，PICU颅内出血的患儿以婴幼儿为主，主要病因为外伤。自发性颅内出血的病因婴幼儿期主要是维生素K缺乏症，学龄期是血液系统疾病。脑室出血、出PICU时低GCS是不良预后的独立危险因素；外伤所致颅内出血较其他出血原因预后相对良好。减少意外伤害是预防儿童颅内出血的关键措施。参考文献略
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