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03
精神神经系统知识点
（五）颅底骨折的处理原则
颅底骨折的诊断主要靠临床表现，而不是颅骨X线。
颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性颅脑损伤，最重要的处理原则就是止血清创。
1、头高位卧床休息；2、避免用力咳嗽打喷嚏及便秘；3、预防感染；4、不能阻塞及冲洗耳道、鼻腔；5、脑脊液漏停止前不作腰穿；6、治了一个月，脑脊液还有漏需要手术；7、合并视神经损伤，应争取在12小时内行视神经探查减压术。
三、脑损伤
（一）闭合性颅脑损伤是开放性还是闭合性就看有没有脑脊液漏。
造成脑损伤有两种力：
1、接触力：属于加速性损伤，冲击伤，物体与头部直接碰撞，导致损害部位的损伤，范围较为固定和局限，可无早期昏迷表现。
2、惯性力：属于减速性损伤，对冲伤，头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，较为分散和广泛，常有早期昏迷表现。
对冲伤常见部位：前额着地→额颞叶；颞部着地→对侧颞叶；枕部着地→额颞叶；颞枕部着地→额颞叶；顶盖部着地→颞枕叶内侧。
（二）脑震荡
1、伤后短暂意识障碍，持续时间不超过30分钟(发作时间短)。
2、有逆行性遗忘即近事遗忘。
3、有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
4、三无：神经系统检查无阳性体征、脑脊液无红细胞、CT检查无异常。
5、留诊24小时，防止恶化。
（三）弥漫性轴索损伤的临床特点
1、受伤后立即昏迷，昏迷时间较长(超过30分钟)；2、CT检查脑内多个点状或小片状出血。
（四）脑挫裂伤
1、意识障碍：受伤当时出现，超过半个小时。
2、局灶症状与体征。
3、可以引起颅内压增高与脑疝。
4、头痛与恶心呕吐：对颅内压增高的病人不能行腰穿放液，易引发脑疝，皮下血肿在急性期也不能穿刺放液，易导致出血。
5、检查：CT可见局部点片状高密度影；腰椎穿刺脑脊液呈血性。
（五）脑干损伤
1、意识障碍：立即昏迷，无中间清醒期，程度深时间长；
2、瞳孔改变：双瞳不等大且大小多变或双侧极度缩小或散大，对光反射消失；
3、眼球位置不正或同向凝视；
4、去大脑强直；
5、生命体征紊乱；
6、椎体束损害：病理征阳性。
（六）开放性颅脑损伤(考点)
1、重型颅脑损伤最常见的死亡原因是脑疝；
2、重型颅脑损伤最常见的并发症是肺部感染；
3、重型颅脑损伤最常见的致命性并发症是消化道出血(库欣溃疡)。
四、颅内血肿(必考)
1、按时间分为：
（1）急性血肿：3天内出现症状；
（2）亚急性血肿：3天～3周出现症状；
（3）慢性血肿：3周以上才出现症状。
2、按血肿部位分为：①硬膜外血肿；②硬膜下血肿；③脑内血肿；④脑室内血肿；⑤迟发性外伤性颅内血肿。
硬膜外血肿
1、颅内出血：●小脑幕上20ml，小脑幕下10ml，可以引起脑疝。
2、最常见的出血来源是脑膜中动脉。
3、典型临床表现：中间清醒期●只要有中间清醒期就是硬脑膜外血肿(考点)。
注：两次昏迷的原因不一样：第一次是脑震荡引起，第二次是颅内血肿压迫造成(小脑幕切迹疝)。
4、瞳孔改变：先缩小后散大→双侧散大。
5、首选CT：发现颅骨内析与脑表面之间有梭形、弓形、双凸镜形高密度影。二、硬膜下血肿1、急性硬膜下血肿（1）出血来源：皮层动脉或静脉破裂。（2）临床特点：持续昏迷，没有中间清醒期。
（3）CT检查：新月形或半月形高密度影。
2、慢性硬膜下血肿
（1）伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿(出血不严重)。
（2）出血来源：脑表面小静脉(●桥静脉)。
（3）CT检查：新月形、半月形低密度影。
三、颅内血肿的手术指征
（1）进行性颅内压增高；
（2）出现脑疝者；
（3）颅内压＞mmH2O；
（4）●小脑幕上血肿＞40ml，小脑幕下血肿＞10ml，或中线结构移位＞10mm。
第5节：脑血管疾病
1、脑血管疾病最常见的病因是脑动脉粥样硬化，其次是高血压伴动脉病变。
2、分急性和慢性两种：
（1）急性最多见：如短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑出血、蛛网膜下腔出血；
（2）慢性脑血管病发病隐袭、逐渐进展，如血管性痴呆。
一、短暂性脑缺血发作(TIA)
（一）概念：局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数分钟，通常在1小时内缓解，●24小时内完全恢复，不留后遗症，可以反复发作(特征性表现)。（二）临床表现：大脑供血靠颈内动脉和椎基底动脉。
1.颈内动脉系统TIA：运动瘫(●运动性失语)和感觉瘫(●一过性黑矇)2.椎基底动脉系统TIA：●眩晕、吞咽困难，饮水呛咳、共济失调。
3.大脑中(后)动脉：对侧肢体单瘫、轻偏瘫、面瘫等，优势半球出现受损常出现失语和失用，非优势半球受损出现空间定向障碍，命名性失语、失读等。
4.大脑前动脉：人格和情感障碍、对侧下肢无力。
（三）诊断与鉴别诊断
1.局限性癫痫：脑电图有异常。
2.Meniere病：发作性的眩晕伴听力障碍，每次发作时间超过24小时。（四）治疗：TIA提示要发生脑梗，如果不及时治疗，就会发展为永久性脑缺血。
1.预防性药物治疗：
①抗血小板聚集药物：首选阿司匹林50mg/d。
②抗凝药物：不应作为常规治疗，但对伴房颤、频发的TIA患者可考虑使用肝素、华法林等。
2.脑血栓和脑栓塞共同构成脑梗死。
二、脑血栓形成●是脑梗死最常见的类型。
（一）常见病因
1.最常见病因：动脉粥样硬化，且常伴有高血压(导致血管狭窄闭塞)。
2.最危险因素：短暂性脑缺血发作(TIA)。
（二）临床表现
1.大脑中动脉闭塞：大脑中动脉的血液供应内囊
（2）主干闭塞：对侧三偏，优势半球受累可出现失语；
（3）深穿支闭塞：对侧偏瘫，无感觉障碍、无偏盲，优势半球受累可出现失语。
2.大脑后动脉闭塞：丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍(偏身麻木)，命名性失语、失读等。
3.椎基底动脉闭塞：
（1）基底动脉或双侧椎动脉闭塞：眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。
（2）小脑后下或双侧椎动脉闭塞：也称延髓背外侧(Wallenberg)综合征。
●临床表现：前庭共济交火球
前庭：眩晕、呕吐；
共济：同侧共济失调；
交：交叉性感觉障碍；
火：Horner综合征：孔小球陷同垂无汗(压迫颈交感神经)；
球：球麻痹：吞咽困难、声音嘶哑。
（3）脑桥基底部梗死：闭锁综合征：只能眼动其它部位都不能动。
（三）诊断
1.CT：梗死区低密度灶，不能用于脑血栓形成的早期诊断，主要用于排除脑出血。
2.MRI：梗死灶T1呈低信号，T2呈高信号，早期诊断首选，可提示早期缺血梗死灶。
3.特点：无头痛、无意识障碍、无脑膜刺激征、起病慢、安静或睡眠中发病。
（四）急性期治疗方法
1.超早期溶栓治疗：目的是溶解血栓、恢复血流灌注。
（1）静脉溶栓治疗：仅适用于发病4.5小时内的患者。
（2）动脉溶栓疗法：尿激酶或rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)3个小时内治疗最好；在起病6小时间内进行溶栓。
2.早期溶栓治疗。
3.抗凝治疗：未行溶栓治疗的应48小时内给予阿司匹林。
4.血液稀释法：分水岭梗死者首选本法。如低分子右旋糖酐。
三、脑栓塞
（一）病因
1、栓子来源：主要来自左心房、左心耳。
2、最常见病因：心房颤动。
（二）临床表现1、起病急，无前驱症状，说堵就堵；青壮年多见。
2、意识清楚或短暂意识障碍(脑出血有意识障碍)。
3、有颈动脉系统和椎基底动脉系统的症状和体征：
（1）颈动脉系统：大脑中动脉最常见，出现运动性失语和一过性黑朦。
（2）椎基底动脉系统：眩晕。
4、无脑膜刺激征。
5、脑脊液里没有红细胞。
（三）治疗原则
1、改善脑循环，减轻脑水肿、减少梗死范围。
2、最主要的治疗方法：溶栓：心源性脑栓塞3小时内首选罂粟碱。
●脑血栓和脑栓塞的区别
脑血栓
脑栓塞
栓子来源
脑内形成(本地人)
左心房、左心耳(外地人)
病因
动脉粥样硬化
心瓣膜疾病，特别是房颤
起病
发病缓慢
发病急，说堵就堵
发病年龄
老年人，60岁以上
中壮年
四、脑出血
（一）最常见病因：●高血压合并动脉粥样硬化；青年人最常见病因则是脑血管畸形破裂出血。
（二）病理
1、最常见的部位：●基底节的壳核及内囊区。
2、最主要受累的血管：●大脑中动脉的豆纹动脉。
（三）临床表现
1、基底节区出血：是脑血出最常见的类型，其中最常见部位壳核(豆纹动脉)，其次是丘脑(上视障碍)。可以出现“三偏征”(典型表现)和无反应性瞳孔缩小。
2、脑桥出血：●交叉瘫+针尖样瞳孔=脑桥出血
3、小脑出血：共济失调+针尖样瞳孔
4、脑室出血：由脑室内脉络从支脉或室管膜下动脉破裂出血，流入脑室所致。
●去大脑强直发作+针尖样瞳孔+脑膜刺激征=脑室出血
因病变损害，使大脑与中脑和桥脑间的连系中断，影响了上部脑干的功能所致。常见于重症脑出血昏迷期，天幕疝晚期，脑室出血，中脑、桥脑出血以及其他原因引起的严重脑干损伤等。其主要表现为四肢强直性伸展，上臂内收并旋内，前臂伸直并过分旋前，髋内收、内转，膝伸直，颈后仰呈角弓反张。病人常呈深昏迷状态，伴有呼吸不规律及全身肌肉抽搐。
（四）辅助检查
CT：急性期可见●高密度血肿(脑血栓和栓塞是低密度)。
高血压性脑出血：脑脊液洗肉水样。
（五）诊断与鉴别诊断
中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，加上CT显示高密度影，那就可以确诊。
（六）急性期治疗方法
1、对症治疗：
（1）尽可能就近治疗，不宜长途搬运；
（2）保持呼吸道通畅；
（3）高血压处理：不能使用强力降压药(利血平)，防止脑缺血，可以使用速尿和硫酸镁；（4）降颅压治疗：甘露醇，前提是血脑屏障完整。
2、高血压颅内血肿手术适应证：
（1）小脑出血血肿＞10ml、直径＞3cm；
（2）壳核出血血肿＞30ml，颅内压增高可能形成脑疝者；
（3）丘脑出血血肿＞15ml，病情继续恶化者；
（4）外侧型及小脑型出血血肿，病情加重。
●总结：
短暂性脑缺血：安静起病，症状在30分钟内缓解，不超过24小时。
脑血栓：安静起病，症状进展相对缓慢，CT低密度影。
脑栓塞：活动起病，症状急，无意识障碍，CT低密度影。
脑出血：活动起病，症状急，有意识障碍，CT高密度影。
五、蛛网膜下腔出血(脖子硬)
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