微血管减压术（MVD）是目前药物治疗无效的神经血管压迫综合征的首选外科治疗方式，手术并发症相对较低。但鉴于颅神经疾病的非致死、致残性特点以及MVD的潜在严重风险，认真做好MVD的术前评估及掌握手术要点至关重要。
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正确认识术前影像学评估的目的和意义在MVD治疗之前，准确的影像学评估对于排除继发性病变、手术患者的筛选、术中责任血管的识别以及对手术难度的预估都有重要意义，但绝不是具有决定意义。术前后颅凹薄层CT扫描的意义在于鉴别肿瘤、明显的血管疾病以及发现可能存在的粗大的责任动脉和颅底骨质畸形，但无法显示颅神经及其周围的细小血管。高场强常规序列MRI扫描能显示后颅窝脑实质、颅神经和血管，在发现桥小脑角区（CPA）肿瘤或血管性疾病方面优于CT，但也较难清晰显示细小的血管。近年来，FISP、FLASH、FFE、SPGＲ、MP-ＲAGE、3D-TOF、T2WFSE、bFFE、CISS、FIESTA、3D-FIESTA+C、MPＲ、MＲTA等MRI成像技术以及3D后处理软件的应用大大提高了CPA血管神经结构的观察识别水平。颅神经血管压迫的影像学诊断标准：对神经血管3个不同方位层面（轴位、斜矢状位及冠状位）进行观察，如在2个以上层面见到有神经血管压迫或接触征象，则诊断为血管压迫；如仅能在某一层面上显示神经血管接触，则诊断为可疑血管压迫。需要注意的是，针对颅神经血管压迫的任何影像学检查结果都有一定的假阳性率和假阴性率，不足以作为确诊或排除的依据，也不能作为MVD手术的适应证或禁忌证。针对面肌痉挛（HFS）的患者而言，在排除继发病因之后，血管压迫是其唯一病因，在ＲEZ注定存在血管性压迫，绝不可因为术前影像学检查阴性而放弃MVD。对于三叉神经痛（TN）患者而言，术前发现明确血管压迫是提示MVD可能有效的强烈信号，但影像学检查阴性结果不能作为手术禁忌证。术中责任血管的准确识别更多依靠的是术者的技巧和经验，而不是术前的影像学检查，而血管的充分减压更是与之无关。如果术前发现了责任血管粗大、后颅窝容积狭小、脑池狭窄等因素而预估手术难度较大，对于MVD经验并不丰富的术者而言的确应该慎重考虑，必要时可以将患者转诊至有经验的医师处进行手术；但对于有丰富MVD手术经验的术者而言，这种术前手术难度的预估并没有太大意义。因此，在现阶段应该正确认识MVD术前影像学评估的目的和意义，绝不可盲目夸大其作用，毕竟术者的技巧和经验是决定手术成败最重要的因素。2
做好手术耐受性评估MVD作为功能神经外科领域治疗效果最佳的手术，其有效性毋庸置疑。但颅神经疾患的患者在选择手术之外，也可以选择药物控制等内科保守治疗，其疾病本身只会影响患者的生活质量，而不会危及生命。术前对患者进行充分的手术耐受性评估，尽量避免手术本身带来的死亡等严重并发症的发生，能最大限度地改善患者的生活质量，这是术者首先要考虑的问题。功能神经外科手术的一个基本原则就是在解除患者病痛的同时，不引发为患者所不能接受的严重并发症。困扰刚开始尝试行MVD的神经外科医生的一个主要问题，就是术后严重并发症的发生。即使对有丰富MVD手术经验的医师，术中岩静脉出血、脑干穿动脉离断、术后小脑、脑干出血梗死严重并发症也可导致灾难性后果，术后面瘫、听力障碍等颅神经相关并发症也并不鲜见。MVD术后因CPA、小脑半球血肿等而必须行后颅窝减压的概率为0.3%～2.5%，其中约1/3患者最终死亡；加上术后远隔部位出血、脑梗死、脑积水、颅内感染、围手术期心肌梗死、肺栓塞等意外情况，MVD的总死亡率为0.1%～1.0%。因此，对MVD围手术期风险进行评估、采取相应措施提高MVD手术的安全性、降低术后并发症发生率是一个极其重要的课题。颅神经疾病患者多为中老年人，各脏器的代偿能力降低，对于手术及全身麻醉的耐受性差，如术后抗感染能力、骨髓再生能力等远较青壮年人低下，故原则上年龄过大或者存在严重系统性疾病(高血压、糖尿病、冠心病、肝肾疾患、甲亢、甲状腺功能减退等)且控制不佳的患者，不建议行手术治疗。75岁以上的HFS患者或存在严重系统性疾病且控制不佳的TN、舌咽神经痛（GN）患者不提倡进行MVD治疗。高血压是开颅术后发生颅内出血的重要高危因素之一。对于术前合并高血压的患者，建议其严格控制血压后再行手术。若就诊时患者自诉无高血压，入院后查出高血压，且基础血压较高，建议暂缓行MVD，待经过一段时间规律服药控制血压后，方考虑入院行MVD治疗。利血平可能会导致手术中难以控制的低血压，长期口服利血平降压的患者必须停用7天以上方可考虑手术。颅神经疾患合并高血糖又未严格控制的患者，术后由于手术应激可能导致血糖异常增高并伴胰岛素抵抗，患者出现感染、高渗性非酮症昏迷、心脑血管意外、急性代谢紊乱综合征、水电内环境失衡等严重并发症的几率大大增加。故术前血糖需要经过内科正规控制后，再行MVD手术较为安全。术前有甲亢或甲状腺功能减退的患者，入院后必须复查甲状腺功能，应警惕术后相关代谢危象的可能。MVD术后患者机体将处于高代谢状态，主要表现为能量消耗及需求量增大。故术前充分的营养状况的评估，可以了解患者的能量储备、对手术的耐受能力和术后的恢复能力。主要监测指标包括体重、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围等。因严重疼痛影响进食的TN、GN患者术前需监测氮平衡及血清生化指标，根据监测结果给予相应的处理，必要时行营养支持治疗。术前长期口服阿司匹林、华法令等抗凝药者，必须停药7天以上方可行MVD。不建议在女性月经期间行MVD。术前针对患者的心理状况评估也极为重要。因多年HFS、TN或GN而导致患者严重抑郁症和（或）焦虑症并不少见，对此类患者应积极进行术前心理疏导治疗，应在心理状态稳定后再考虑手术。术前应用抗焦虑、抗抑郁类精神科药品者，围手术期不可突然停药。3
神经电生理监测异常肌反应（AMR）是HFS特有的神经电生理表现，可以用于HFS的诊断。术中AMR波幅减退或消失对神经血管压迫NVC减压充分具有一定的指导意义，与预后密切相关。但仍有ANR未消失而术后症状缓解和术中AMR消失术后症状无缓解的报道。脑干听觉诱发电位可用于术前听觉通路功能的检测和评估。术中出现潜伏期延长和（或）波幅降低都须停止操作并分析原因，待波幅恢复正常再继续操作。有条件的单位可以在显露神经后直接监测蜗神经动作电位，其对于手术损伤敏感性很高。术中肌电图的监测用来判断神经功能，联合自发性肌电图和激发性肌电图能够指导手术操作，减少对神经的牵拉和损伤。脑干三叉神经诱发电位可用于术中三叉神经功能的监测，其对刺激电极的安置有较高的要求，需要精确刺入眶上孔、眶下孔和颏孔。脑干三叉神经诱发电位监测用于辨识三叉神经减压的效果，预测三叉神经的损伤，另一方面可用于判断REZ区三叉神经纤维走行，为三叉神经感觉根部分切断提供指导。此外，术中岩静脉临床阻断后观察电生理变化，用于评估岩静脉离断的风险。推荐MVD术中常规使用神经电生理监测技术，包括脑干听觉诱发电位和肌电图；HFS患者常规监测AMR，有条件的单位可行脑干三叉神经诱发电位监测。4
术中NVC的辨识和处理枕下乙状窦后入路是MVD经典的手术入路，此入路对桥小脑角区前中部显露最好，距离最短，充分缓慢释放小脑延髓池脑脊液减压后，可充分暴露桥小脑角区中后部，而无需过分牵拉小脑，必要时可辅助神经内镜扩大局部手术视野。对NVC结构的准确辨识和充分显露是手术成功的关键，对于TN患者，手术视野须充分显露三叉神经间隙，而对于HFS患者手术必须显露面神经REZ区绒球下间隙，很多手术医师并没有充分认识到面神经NVC的正确部位，导致HFS手术减压疗效不佳。MVD手术还可以选择枕外侧小脑绒球下入路和经小脑脑桥裂上、下支入路，具体入路的选择应根据术者操作习惯和NVC位置进行个体化选择。对于术中探查未发现明确的NVC时，医院神经外科的经验是：(1)存在NVC，在手术显露的过程中，因释放脑脊液或牵拉导致责任血管移位，此时可复位小脑再行观察；未能充分暴露NVC区，遗漏责任血管或减压不充分。(2)存在不典型的NVC，TN应注意神经腹侧的压迫血管，对于增厚的蛛网膜产生的纤维条索压迫及岩静脉的压迫也需要辨识和减压，HFS手术需注意异位延长的椎基底动脉、面神经束之间走行的小血管和蛛网膜纤维条索压迫等情况。(3)无NVC，全面探查神经并充分锐性解剖蛛网膜后仍不能明确责任血管时，对于TN患者可行三叉神经梳理术，舌咽神经痛可联合舌咽神经根部分切断术。5
MVD术后并发症的防治术中对于岩静脉的保护非常重要，岩静脉解剖变异较多，最常见的是岩静脉在Meckel囊处汇入岩上窦和乙状窦交界区，行三叉神经MVD时，需锐性分离岩静脉和三叉神经粘连。20%左右的岩静脉在小脑表面走行后即回流到岩上窦，这种情况在手术牵开小脑时容易出现不明原因的静脉出血，应注意预防。MVD术后最常见并发症包括听力障碍和面瘫，其中暂时性听力障碍发生率为1.8%～5.1%，永久性听力障碍发生率为1.1%～2.2%，多由于术中听神经机械损伤或血管损伤引起听神经供血障碍；面瘫发生率为3.8%～17.4%，术后面瘫的机制不明确。术后即刻面瘫与手术者操作不当密切相关，部分面瘫可自行恢复，恢复时间报道不一，至少需要1个月甚至更长时间，有的可变成永久性面瘫。手术引起面神经损伤者，应术中一期行面神经端端吻合，效果显著。对于面瘫术后药物治疗，除了神经营养制剂外，激素冲击和阿昔洛韦治疗均可能有效。参考资料：
1、于炎冰，高度重视颅神经疾患显微血管减压术术前评估的重要性，《临床外科杂志》
2、张召吴虹刚张孝礼，神经电生理监测在面肌痉挛微血管减压术中的应用价值综述，《解放军医学院学报》
3、雷霆舒凯，微血管减压术治疗神经血管压迫综合征需要重视的几个关键问题，《临床外科杂志》
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丁慧鑫
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董晓慧
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