作者：赵阳*金蔚涛*刘爱华
单位：医院（*医院）
病情简介
患者，男性，29岁，因“突发意识丧失1年余”于年07月14日16:29，收住我科。患者1年余前无明显诱因突发意识丧失，医院，行头部CT（未见报告）：脑出血。给予左侧脑室穿刺外引流，术后患者清醒，遗留有言语欠流利，右侧肢体活动差，术后约1周拔除引流管。后患者出现言语不能，考虑急性脑梗塞，给予对症输液治疗后未明显好转，后行左侧颞顶去骨瓣减压术，术后患者可简单发音。医院行康复治疗后言语明显好转，可简单对答。后患者行头部CTA+CTP+CTV（-12-19）：左颞顶颅骨部分缺失伴脑膜脑膨出；左额颞顶岛叶底节区软化灶；左侧大脑脚华勒氏变性萎缩；左额中线旁动静脉畸形；左侧大脑中动脉纤细狭窄；左额颞顶岛叶底节区低灌注改变。查体：神志清楚，言语欠流利，双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，视力视野粗测正常。面纹对称，伸舌居中，面部感觉正常。左侧肢体活动正常，右侧上肢近端肌力IV-级，右侧上肢远端肌力0级，右侧下肢肌力V-级，左侧肢体肌力V级，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力明显升高。颈软，病理征阴性，生理反射存在。诊断：1.动静脉畸形(左额)；2.脑出血后遗症；3.陈旧脑梗塞；4.大脑中动脉狭窄(左侧)；5.左颞顶去骨瓣减压术后；6.偏瘫(右侧)；7.言语不利术前讨论：手术指征：1.破裂AVM2.年轻手术方案1.脑血管畸形切除+颅骨修补2.脑血管畸形栓塞+颅骨修补3.脑血管畸形栓塞4.放射治疗手术风险1.出血2.梗死3.癫痫手术过程患者取平卧位，全麻满意后，留置尿管通畅，术区常规消毒铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，超滑泥鳅导丝携带6FEnvoy行脑动脉造影见左侧额叶脑血管畸形，供血动脉主要为胼周、胼缘动脉，动脉远端主干未见，畸形团经前后两条皮层静脉向上矢状窦引流。左侧大脑中动脉血管管腔纤细，烟雾综合征样改变。将导引导管置于左侧颈内动脉，管头位置满意后，连接高压肝素水持续滴注，路图指引下，ASAHI微导丝携带Marathon微导管进入胼缘动脉，微导管探查未见胼缘动脉远端主干，造影见主要供血区域为畸形团后部，经Marathon再次进入胼周动脉，造影见过路型供血，供血动脉较细，供血区域为畸形团后部，远端血管存在。重新将微导管进入胼缘动脉，尝试进入胼缘动脉分支口，造影见供血区为畸形团前部，经前方皮层静脉引流。胼缘动脉主干供血情况胼周动脉主干供血情况胼缘动脉分支供血情况
将Marathon导入胼缘动脉主干，缓慢注射液体栓塞剂国产EVAL胶，停止推注，蒙片下见畸形团内胶少量铸形，并进入远端正常分支，出现反流。继续推注时显影仍欠理想，见近端返流较明显停止推注。ASAHI微导丝携带第二根Marathon进入胼周动脉，因考虑为过路型供血，微导丝尝试携带Marathon进入细小分支。Marathon进入胼周动脉分支后造影情况，距离畸形团仍然距离较远微导丝头端塑形后进入远端分支，但微导管在跟入过程中与血管开口处出现弹跳，术中造影剂外渗，考虑血管过于纤细扭曲，微导管进入动脉口时血管口破裂出血。出血瞬间微量造影，可见远端畸形团及引流静脉，此时微导管头端仍位于正常管腔内，微导管近心端造影剂外渗。微导管所在血管腔内国产EVAL生物胶铸形，此时出血即已停止
推注国产EVAL生物胶0.2mL封闭破口，造影确认出血停止。微导管所在区域出现国产EVAL生物胶增多，位于血管腔之外继续推注见胶仍向蛛网膜下腔弥散，停止推注，缓慢后撤微导管，造影再次确认出血停止。即刻造影未见造影剂外渗，此时微导管头端（白点处）已撤离出血动脉XperCT提示纵裂少量高密度影。沿微导管推注Eval-1，见胶向畸形团弥散，铸形良好，可见后方静脉出现铸形。继续推注，胶向前方弥散，可见前方静脉铸形。Eval-1向畸形团后部弥散，后方引流静脉铸形出现Eval-1向畸形团前部弥散，前方引流静脉铸形出现胼缘动脉封堵不全，静脉期可见少量造影剂进入畸形团造影见静脉晚期少量畸形团残留，主要供血为胼缘动脉残余供血。Marathon微导管进入胼缘动脉主干，Eval-1封闭主干及残余畸形团，再次造影见全时相均无畸形团显影。再次XperCT未见高密度增多。术后患者麻醉清醒，肢体活动同术前，转回普通病房监护，10小时后复查头部CT未见异常，患者无头痛。术者思考：本例患者为脑血管畸形破裂出血，医院急诊手术去骨瓣清除颅内血肿（未进行脑血管畸形的切除）后出现较大面积脑梗死，此次手术目的为处理破裂出血的脑血管畸形，手术适应症明确。该部位的血管畸形可行开颅手术切除，但患者此次拒绝开颅手术，选择介入栓塞。脑血管畸形的介入栓塞需要详细分析评估脑血管畸形的局部血管构筑、供血动脉与引流静脉以及超选路径。术中造影提示大脑前动脉胼缘动脉远端血管不可见，微导管未能探及远端真腔，栓塞过程中可考虑进行胼缘动脉主干血管EVAL物胶进行封闭；胼周动脉远端存在细小分支血管，部分血流供应顶叶，所以栓塞过程中应当尽量保留此分支血管。该脑血管畸形团供血动脉以过路型为主，超选过程容易出现小血管损伤出血，而本次手术出血的原因也在于超选过程中纤细脆弱的供血分支动脉出血。当出血发生时，止血是第一要务，要保持管头稳定，尽快推注非粘附性EVAL生物胶栓塞材料快速止血，但也要注意蛛网膜下腔内不要进入过多的栓塞材料。术中通过不断调整推注速度和力度尽可能使EVAL生物胶弥散铸形良好。当出血停止后，要重新评估脑血管畸形的局部血管构筑情况，栓塞过程中静脉保护也是手术要点，一旦静脉引流累及则尽可能到达治愈性栓塞完全消除病灶。此例术中有造影剂外溢的脑血管畸形患者多次超选栓塞畸形团与全部的供血动脉直至脑血管畸形团完全栓塞达到一次性临床治愈，术后患者麻醉清醒，肢体活动同术前，转回普通病房监护，10小时后复查头部CT未见异常，患者无头痛。非粘附性液体栓塞剂国产EVAL生物胶（ONYX生物胶是进口的非粘附性液体栓塞剂，已经证实在脑血管畸形与动静脉瘘应用疗效良好）是液体栓塞材料革命性的研发。乙烯-乙烯醇共聚物(EVAL)是聚乙烯和PVA的共聚物，可溶于二甲基亚砜（DMSO），DMSO被誉为“万能溶剂”，具有高极性、高沸点、热稳定性好、非质子、与水混溶的特性，是最佳的液态栓塞材料溶剂。与粘附性栓塞剂NBCA胶相比，国产EVAL最大优点是不粘管,可以长时间缓慢注射,聚合性好,操控性好，可在整个畸形血管团内充分弥散，一次性治愈率高。
（神经介入科在读硕士何晓欣负责编辑)
专栏主编
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师
医院主任医师、教授、博导
北京市神经介入工程技术中心副主任
中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等微创介入治疗，获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选北京“登峰团队”，脑血管病研究先后获省市级奖7项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。
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