脑血管病第六课：挑战生命禁区。
唐洲平教授为华中科技大学同医院光谷院区副院长，国家卫健委脑防委出血性卒中神经内科专委会副主任委员。唐教授已经在医学界神经频道开设脑血管病专栏，希望能给大家一定启发和指导。
如果说大脑是司令部，那脑干就是司令部的总司令，因为它是心血管中枢和呼吸中枢。脑干位于大脑下方，是大脑和脊髓之间的较小部分，呈不规则的柱状形。脑干自上而下由中脑、脑桥、延髓三部分组成。延髓下连脊髓。脑干出血约占自发性脑出血的10%，是最凶险的脑卒中之一。有文献报道脑干血肿病死率极高，出血量5ml以下死亡率达70%左右；出血量5ml以上死亡率≧90%，出血量10ml死亡率几乎达%。目前脑干出血的外科治疗仍然存在争议，对于海绵状血管畸形导致的脑干出血多积极手术治疗，而对于高血压脑干出血病人多不建议手术治疗。然而保守治疗的重症患者（出血量＞5mL，GCS＜9分）常出现不可逆转的神经功能缺陷及高死亡率。近些年随着现代神经影像学方法和显微技术的进步，以及三维影像、增强现实等定位技术的出现和应用，脑干出血可选择性地实施外科干预。也就是说脑干出血虽极为凶险，但也可以通过一定的外科干预将患者从死神手上拉回来。目前，对于脑干出血的治疗原则：出血量＜5ml，保守治疗；出血量≥5ml，手术治疗。如何手术治疗？我们来看一例脑干血肿高达10ml的患者：患者邓某某，男性，50岁，以“突发呕吐伴神志不清，小便失禁1小时”为主诉急诊入当地院。头颅CT检测显示：右侧脑干桥脑出血3ml破入第四脑室并两侧基底节区腔隙灶，给予甘露醇等对症医院，收住神经外科。既往高血压病史多年。体检：体温36℃、血压/mmHg、脉搏85次/分，呼吸17次/分。神志不清、躁动，压眶及疼痛刺激有反应，被动体位。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。听诊两下肺可闻及干湿性鸣音。听诊双肺呼吸运动度对称，呼吸平稳，节律整齐，叩诊双肺呈清音。四肢肌张力偏高，双侧巴氏征阳性。诊断为：1.急性脑出血；2.高血压病3级（极高危）；3.吸入性肺炎。入院25h后，患者逐渐出现呼吸急促浅快，血氧饱和度明显下降，立即予以气管插管，复查头颅CT后发现脑干出血增加至10ml（见图1）。经积极术前准备，急诊送往手术室，在局麻下实施方体定向置管脑干血肿穿刺术，术中抽吸陈旧性血肿4ml，术后次日尿激酶注入，持续引流脑干血肿，复查CT见血肿大部分已清除（见图2）。术后第5天，神志朦胧，刺激有反应。术后10天，呼之可应，由EICU转出治疗。半个月后，神志清醒，转入康复科治疗（见图3）。术后5个月，左侧肢体肌力近Ⅴ级，除左手五指伸困难，可站立行走和骑摩托车，生活自理（见图4）。这个微创手术成功将患者从死神手上拽回来。要知道脑干出血手术以前是禁区，这样的患者病死率几乎是%，还好现在已有突破——利用微创术治疗脑干出血。但这个手术要严格遵守适应证，避免做了手术，人救活了却是植物状态，给家庭和社会造成沉重的负担。接下来，我们来详细讲述这个手术。方体定向置管吸引术治疗高血压性脑干出血是根据CT扫描所提供的脑干出血立体定位参数确定在头的前额部、颞部、顶部及枕部的垂直投影线和面，根据三面交点确定脑干血肿的中心靶点。相互垂直的三个平面和三个相互垂直的任意二个平面相交所形成的直线皆可做为穿刺置管入颅的路径，而另一平面所在的位置则作为入颅到达脑干血肿靶点深度的标志，这样就可以准确无误地到达所要进入的血肿靶点。手术适应证目前国内外尚无脑干出血微创穿刺手术适应症手术指征的统一的标准，一般认为如下情况可考虑选择脑干血肿穿刺手术治疗：1.既往均有高血压病史，发病6h后，入院时收缩压≥mmHg；2.GCS评分≤8分；3.出血量≥5ml；4.生命体征如体温、瞳孔、呼吸等均出现不同程度紊乱；5.家属知情同意手术。手术禁忌证1.脑干出血量＜5ml；2.深度昏迷，双侧瞳孔散大固定，发病后有自主呼吸停止血压低于60mmHg超过30min；3.经CTA/DSA确诊肿瘤卒中、动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤；4.凝血功能障碍和血液性疾病；5.脑干功能衰竭征象；6.严重心、肝、肾功能不全；7.病人家属拒绝手术治疗。手术方法定位方法
按皮肤穿刺点分为额顶、枕上和枕下方体定向置管吸引术。以枕下方法最为常用，介绍如下：1）画出基础定位线：患者备皮后，安静状态下仰卧位，以眉间中点作为起始点，将颅脑立体定位器短板、中间板、长板分别紧贴前额、顶部，选正中间条孔通过起始点，用画线棉签或笔顺中央条孔画出正中矢状线向后延续经枕外隆突达到颈后项部。将立体定位器的一侧长板边缘对准手术侧外眦和外耳道的连线，画出OM线，延续至颈项后对侧。2）标记血肿靶点投影及路径：侧卧位，根据CT影像血肿靶点距OM线的距离，投影在头部手术侧的颞侧（桥脑出血靶点在外耳道上2cm左右处），确定枕下穿刺点（在距正中线旁开5-6cm，横窦体表投影线下2-3cm），将颅脑立体定位器短板垂直于正中矢状线，用画线棉签或笔画出颞侧点和枕下穿刺点的连线，确立血肿的水平面（见图1、2）。根据血肿靶点在顶或额部投影点的位置，用定位器画出血肿的矢状线，确立血肿的矢状面（见图3、4）。上述矢状面和水平面的垂直交线即为脑干血肿穿刺的路径，其深度为9-10cm。手术操作
1）将患者推入微创手术室或复合手术室（抢救患者也可在危重病房床旁进行），安置患者于适宜体位，连接好吸氧管、心电监护，建立静脉通道，观察并记录瞳孔大小及生命体征，并注意术中不断观察其变化情况。2）头部画线定位后，常规消毒，铺手术巾。3）同侧侧脑室穿刺置管，测颅内压。摆放脑室外流装置。4）麻醉方式采用局麻或全麻，用手术刀在枕下穿刺点切开约0.5cm，用凹颅钻建一至枕骨的皮下通道，定向颅钻钻透枕骨（见图5），用凹颅钻扩张钻孔并清除残余骨屑。安装锁骨器，脑膜针刺破脑膜，探棒尺扩张脑膜切口，建立至靶点的预通道。先用脑针向血肿中心靶点试抽少量陈旧血后，置入脑干血肿吸引管，抽吸陈旧血2-5ml后（见图6），留置该管于血肿残血腔内，接通管外端的血肿引流袋，包扎后返回病房或复查CT了解术后颅内血肿引流情况。手术注意事项1）脑干血肿定位画线时，一定要坚持方体定位原理，确保各个交角均为直角；2）使用颅脑立体定位器短板时需注意，在颞侧投影画线时颅脑半径距离线要与矢状线重叠；额顶侧投影画线时，短板半径线要与OM线平行；3）开始钻颅时先垂直颅骨表面，在颅骨表面轻钻一凹槽，然后根据穿刺钻颅的平面方向，调整定向颅钻的方向；4）根据颅骨的厚薄，调整钻头长度，以防止钻头刺入过深损伤硬脑膜；5）术中不求一次性彻底清除血肿，抽吸过程强调缓慢、间断、非阻力化、只排血，不损伤脑组织；6）穿刺颅骨时，勿伤及骨下枕矢状窦、横窦及乙状窦等静脉窦；7）脑干穿刺勿伤及脑干网状上行激动系统和小脑齿状核、脑干面神经核、三叉神经主核、动眼神经核等重要神经核团。并注意置管过深，有损伤脑干的风险；8）术中发生血压下降、生命指征显著变化，需停止手术操作，待生命指征平稳后继续手术；9）先穿侧脑室，后穿脑干血肿；如侧脑室引流，拔引流管时遵循先拔脑干引流管，后拔侧脑室引流管的原则；10）残血引流不畅时，术后次日，可注入尿激酶2-3万U，3ml生理盐水配制，1次/d，CT显示残血量≤2ml拔管。避免长时间置管，留管时间≤1周；11）强调脑干出血穿刺置管治疗操作的规范性和无菌性，防止误穿，脑干受损出血和感染。最后，我们再小结一下：脑干血肿的术前定位很重要；术中穿刺方向是成功的基础；穿刺进入血肿的位置对愈后起决定作用；起病72h内是最佳手术时机；延髓出血预后最差。往期精彩文章
1.还在单纯以丘脑出血量为手术指证？你的想法过时了2.脑出血患者血压、颅内压、血糖控制在多少最合适？本文帮你全部解决3.一文掌握│脑栓塞合并房颤，抗凝启动时机与方案选择专家简介唐洲平教授教授，主任医师，博士生导师。华中科技大学国际医学中心副指挥长、华中科技大学同医院光谷院区副院长、华中科技大学同医院神经科教研室副主任学术任职：国家卫健委脑防委出血性卒中神经内科专委会副主任委员、中国医师协会神经修复专委会副主任委员、中国医师协会急诊分会神经急诊专委会副主任委员、中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会副主任委员、武汉医学会神经内科分会副主任委员。学术贡献：主持国自然面上项目、湖北省卫生厅基金共14项，其中脑出血微创治疗相关5项；发表相关科研论文余篇，被引频次近次，其中在NEUROLOGY、MOLNEUROBIOL等国际权威期刊发表SCI论文50篇，总影响因子达；创办《脑出血》杂志并任主编，任《BrainHemorrhages》执行主编；作为负责人或成员先后获教育部科技进步二等奖、贵州医学科技一等奖、上海市科技三等奖、医院新技术新业务奖项3次；项目“脑出血精准微创治疗体系的创立与推广应用”获得年湖北省科技进步一等奖（排名第一）。本文首发：医学界神经病学频道讲课专家：孙树杰唐洲平本文整理：溪子责任编辑：章丽看过的朋友，给一个在看吧↓↓↓预览时标签不可点文章已于修改转载请注明：http://www.fbpcw.com/cxby/12419.html
