神经外科手术技术内镜辅助下微血管减压

系列回顾

神经外科手术技术

开颅暴露基本技术之手术室设置

神经外科手术技术

开颅暴露基本技术之患者体位

神经外科手术技术

动脉瘤手术的一般原则

神经外科手术技术

大脑中动脉动脉瘤手术技巧

神经外科手术技术

脑出血手术技巧

神经外科手术技术

立体定向活检手术技巧

神经外科手术技术

显微外科手术机器人和术中磁共振成像

神经外科手术技术

显微外科手术机器人和术中磁共振成像

神经外科手术技术

前纵裂经胼胝体入路

神经外科手术技术

经侧裂入路

神经外科手术技术

后纵裂经舌回入路

神经外科手术技术

病变位于第三脑室的手术入路

神经外科手术技术

病变位于第四脑室的手术入路

神经外科手术技术

颅底重建技术

内镜辅助下微血管减压术

作者：JacquesMagnan,HaniElGarem,HidemiMiyazaki,Fran?oisCaces

译者：刘清源吴俊

1引言

早在年，Dandy［1］提出特发性三叉神经痛是由于桥小脑角区域的动脉神经压迫所致。Jannetta的研究证实了上述观点［2］，且进一步提出其他疾病如单侧面肌痉挛、特发性单侧致残性耳鸣［3］和致残性位置性眩晕［4］等也是由于该区域病变所致。因此，基于以上观点，针对这些疾病的微血管减压应运而生。

三叉神经痛的微血管减压术治疗法由Gardner在年首次演示，但直至20世纪70年代才由Jannetta［5］完善并推广开来。当时主要采用显微镜下经枕下入路，并用小脑牵拉器暴露术野。随后，Zini等［6］运用改良扩大中颅窝入路进行面神经减压。

20世纪90年代，Magnan等［7，8］改进了这一手术方法，运用内镜辅助减压治疗。CPA区的内镜使用方法早在年就由法国外科医生Doyen等［9］进行过展示，年，Oppel和Mulch等［10］在迷路后入路中应用内镜。但是当时使用内镜的人非常少。

由于内镜可以显示到达CPA区直接而良好的路径，因此内镜辅助下微血管减压的创伤相对更小。

内镜联合显微镜手术的方式便于术者充分了解CPA区的解剖情况，而这是单用显微镜操作所做不到的。

它可以为术者提供充分的CPA区术野，并允许术者无须过度释放脑脊液减压就可以观察CPA区的各种结构。与之前提及的手术入路不同，内镜下乙状窦后入路无须牵拉小脑，也不需要分离血管和神经组织。该方法还可以辅助术者精确地找到责任病灶，明确责任血管所致的神经压迫。这些优势使内镜辅助操作明显优于单用显微镜操作。因此它可以为CPA区的手术提供安全、创伤小且更精确的解剖视野（图1，视频1）。

图1左侧CPA区内镜（0°4mm内镜）下视野，从右向左分别是三叉神经、面听神经束及小脑前下动脉，位于术野深面的是展神经、小脑后下动脉和后组脑神经。内镜的优势在于可以显示CPA区的全部解剖结构，便于确认有无神经结构受牵拉或移位等情况，并且可以准确地引导术者发现神经血管受压病灶

然而，内镜也有缺点。首先，它无法提供双眼视野，其次，内镜尖端会产热，长期接触可能损伤神经组织。

内镜辅助下微血管减压术是目前治疗CPA区血管神经压迫最具有发展潜力的手术方式。具有术后并发症少的特点。经由内镜辅助的乙状窦后开颅更是为术者提供了简单直接的方式显露CPA区。

2适应证

·三叉神经痛·单侧面肌痉挛·单侧致残性耳鸣·致残性位置性眩晕·舌咽神经痛·微血管减压术治疗特发性高血压目前仍存在争议

3各种治疗方式

3.1口服药物治疗

如卡马西平（Tegretol）等常作为三叉神经痛［11］及面肌痉挛［12］的初始治疗药物，但通常无效或者效果有限。前庭神经抑制剂对于多数致残性位置性眩晕患者通常仅有很短暂的效果。

3.2注射药物治疗

肉毒素皮下注射可用于治疗单侧面肌痉挛，由于其是通过麻痹面肌起作用，因此部分患者不能耐受这一治疗方式［13］，同时，其作用具有时限性。造影引导下经皮穿刺，向Meckel隐窝内注射甘油阻滞半月神经结后根也是治疗三叉神经痛的选择之一。此方法可以永久缓解患者的疼痛，但是由于技术受限，同时不良反应较多，尤其是部分患者对其非常敏感，因此不作为常规治疗方法［14］。但对于多次手术效果不满意、拒绝行手术治疗，以及有手术禁忌证的患者，注射治疗不失为很好的选择。

3.3非手术治疗

使用高频电凝针穿刺面神经主干或者颅外分支、三叉神经半月神经节、三叉神经可用于治疗面积痉挛［12］和三叉神经痛［14］。由于该治疗方法导致疼痛、有不良反应（如严重面瘫）并且复发率高，故此种治疗方式现已很少使用。目前已有尝试使用球囊对三叉神经进行压迫治疗三叉神经痛。这种方式包括通过套管针经皮导入Fogart导管直至Meckel囊，使用球囊压迫1~10分钟。这项技术导致18%的病例出现面神经感觉障碍，其治疗作用需要进一步评估［15］。此外，亦可采用放射治疗，并推荐用于拒绝手术治疗或有手术禁忌证的患者。

3.4手术治疗

除微血管减压术以外，其他神经外科手术治疗方法对单侧面肌痉挛和三叉神经痛仍有较好疗效，医院在开展。在部分病例报道中，面神经部分切除或者轴向切开也具有较好的疗效［16，17］。然而这些手术方法的效果依旧有限，复发率较高，同时可能造成永久性面瘫或者面部感觉障碍。半月神经节后半神经节离断术可以作为微血管减压术效果较差的三叉神经痛病例的备选治疗方案［14］。因为这种手术方法可能引起面部感觉障碍。对于部分致残性位置性眩晕患者，前庭神经切除通常可以控制眩晕症状的出现，但是并不能改善患者的步态不稳症状［18］。

4术前检查

4.1MRI

所有患者术前都应该将T2序列、增强T1序列及MRA进行3D融合成像，以显示病变的位置。术前MRI检查可以排除其他可能引起类似症状的疾病，比如听神经瘤、脑膜瘤及胆脂瘤等。

4.2肌电图

对于大多数单侧面肌痉挛患者，肌电图（EMG）可以反映肌肉的异常联动现象，这些现象在减压术后会消失。

4.3脑干听觉诱发电位

MRI显示前庭蜗神经受压，并伴有相关异常听觉诱发电位目前被认为是有眩晕、耳鸣或者听力减退表现患者的手术指征［19，20］。

5手术技术

5.1麻醉

通常选择经气管麻醉，要求麻醉深而平稳，可以辅助镇痛类、安眠类或者安定类药物（异丙酚、芬太尼）。打开硬膜前，通常需要过度通气使患者进入低二氧化碳分压状态，以降低颅内压，这可以帮助松解小脑。如果减压效果好，甚至可以不牵拉小脑就使其充分松解。这种减压方法无须术前行腰穿释放脑脊液，术前输入甘露醇可以协助降颅压。

5.2神经电生理监测

面神经监测面神经监测常用于面肌痉挛、耳鸣或位置性眩晕患者的微血管减压手术中，可以辅助术者判断解剖结构，避免损伤面神经。除此之外，面神经监测还可用于判断血管减压的效果，手术成功后可以出现自发性面神经剧烈活动消失（视频1）。耳蜗神经监测术中监测耳蜗神经的脑干听觉诱发电位常运用于耳鸣或位置性眩晕患者中。可以借助此方法避免损伤耳蜗神经。术中脑干听觉诱发电位回归正常是预后好的标志。然而，并非所有病例的脑干听觉诱发电位最终都能回归正常。

5.3体位

常用侧俯卧位，将患者头偏向对侧。

5.4骨瓣的体表标志

术前需要确定好2条线。第一条是水平紧靠枕上线的一条线，是经外侧眼角和外耳道上缘的直线向枕部的延长线（Frankfurt线），是小脑幕的体表对应线，将中颅窝和后颅窝分开，经过乙状沟的拐角处。第二条线是斜行经过乳突后缘的一条线，用以分辨乙状窦。通常乙状窦在这条线稍前方的位置。骨瓣大小通常为上述两条线之间后下1/4，需跨过枕下线（图2）。

图2体表标志。（1）Frankfurt线；（2）沿乳突后缘的斜线；（3）在乳突后缘斜线约1指远处做一弧形切口；（4）乙状窦；（5）圆形骨瓣和乳突导静脉

5.5皮肤切口和铣骨瓣

皮肤切口应为6~8cm的弧形切口，要比骨瓣的范围大，需超过之前提到的斜线1指。将皮瓣翻向前，但是要注意如为肌皮瓣，则需向后翻。需提前确认乳突导静脉。在之前提到的位置打孔，再以乳突导静脉为中心铣下骨瓣。可以将骨末收集起来，在关颅时填充骨缝。骨瓣的直径以20mm为宜。对于面肌痉挛手术，由于小脑绒球可能会阻碍REZ（rootentryzone）的显露，而此区域往往是病变所在之处，因此通常会向乳突的方向稍微延展骨瓣，最后呈一椭圆形。暴露乙状窦（蓝）和后颅窝硬膜（白）后，术者就可以进行显微镜操作了。用金刚砂蛛网膜刀沿骨瓣边缘做一蝶形切口就可以最大限度暴露CPA区，并进行操作。骨瓣后缘必须到乙状窦前缘，但不一定完全暴露它。所有开放的乳突气房都必须用骨板或者骨蜡进行严密封闭以防止发生脑脊液漏，否则脑脊液将经过气房顺中耳最后流入咽鼓管中。打开硬膜前必须充分止血。

5.6剪开硬膜，暴露桥小脑脚术野

透过硬膜可见脑脊液搏动表现（小脑松弛的表现）是剪开硬膜的最佳时机。如果无此表现，则需要麻醉医生加强过度通气。可以在硬膜的上下方用2枚2mm顶针固定硬膜，以便释放部分脑脊液，进一步松弛小脑。硬膜应U形剪开，形成可以向前翻的硬膜瓣。然后用缝线或者流体明胶将硬膜瓣向前悬吊或固定。将棉条顺着颞骨的后部、向前下方放置，延伸至低位脑神经区域及开放的环池后部，以有效地保护小脑。脑脊液流出后，小脑会无压力地自然下垂。如图3所示，在显微镜下打开面听神经束的蛛网膜后，可以看到其中的血管神经结构。

图3右侧CPA区经乙状窦后入路打后侧池后的显微镜下所见。该病例为面肌痉挛，但目前还没有看到责任血管

5.7桥小脑脚的内镜运用

目前，可以通过内镜初步暴露桥小脑脚内的结构，并确认其中不同的结构，进一步解剖其中可疑的血管神经粘连处［21~23］。如图4所示，内镜下可见CPA区的面听神经束分为2个区域。上方区域（面听神经束上方）是三叉神经区，其中有三叉神经走行，同时也可以清楚地看到Meckel囊（如图5所示）。如图6所示，最常见压迫三叉神经的血管是小脑上动脉（SCA）。下方区域（面听神经束下方）是低位脑神经区，该区域病变可以导致单侧面肌痉挛、耳鸣或者位置性眩晕。在多数单侧面肌痉挛患者中，高位椎动脉和小脑后下动脉是REZ区压迫面神经的常见血管（如图6~9所示）。在多数耳鸣和位置性眩晕患者中，小脑前下动脉（AICA）是压迫前庭蜗神经的最常见责任血管（图9所示）。常用内镜包括宽4mm宽、长6cm的0°镜，宽4mm、长11cm的30°镜和宽2.7mm、长12cm的30°镜。这些器械只能用高压蒸汽灭菌法消毒。为保持无菌，需要给内镜装上监视器，然后用监视器进行操作，而不是直接手持操作。

图4内镜下可见2个面听神经束将CPA区分为两部分，后组脑神经和小脑后下动脉在其下方，三叉神经在其上方

图5同一患者的右侧三叉神经，该神经自Meckel囊发出止于脑桥，前面可以看到该神经小的运动支（mV）。该视野是用30°的4mm内镜向颞骨方向探查的术野

图6右侧三叉神经和最常见的血管神经压迫表现：小脑上动脉压迫三叉神经

图7右侧面肌痉挛患者，内镜下可见其后组脑神经区域。术野顶端位于面听神经束以下。用30°内镜可以显示REZ区。小脑后下动脉起自椎动脉，并压迫面神经

图8图4所示患者，进一步放大术野可以在后组脑神经区域内发现数支压迫面神经发出区域的责任血管

图9内镜下可见小脑后下动脉在面听神经束上形成了一襻环，压迫听神经，导致同侧耳鸣

5.8微血管减压的相关操作

无论血管神经压迫位于什么位置，血管减压的目标是分离压迫的血管，并使其远离受压迫的神经。该手术本身是可以在显微镜下完成的。首先，用神经钩或神经剥离子移开责任血管（图10）。仔细小心地分离血管，改变血管的走向。最后，在血管和神经之间垫一块或数块小Teflon棉，并用显微器械调整至合适位置，即减压完成。Teflon棉是一种惰性物质，用于CPA区或身体其他部位手术效果良好。如果涉及的责任血管是静脉，同时发现很难将其安全地分离，经术前MRI确认为非重要静脉后，可以用双极将其电凝（图11，图12）。手术临近结束时，可以用神经内镜评估手术效果，以及Teflon棉放置位置是否合适，并进一步确认神经和周围血管没有直接接触。内镜可以在不移动正确放置的Teflon棉的前提条件下，对手术效果进行评价（图1）。

图10如图所示，该患者为小脑后下动脉压迫引起的面肌痉挛，术中用神经分离器将该血管向侧方移动约1mm

图11图8所示患者，内镜下可见在小脑前下动脉、小脑后下动脉、椎动脉与面神经的REZ区之间填充数块Teflon棉，将这3支血管垫高

图12右侧三叉神经痛患者，内镜下术中可见将神经侧后方的静脉电凝，并将小脑上动脉用Teflon棉和脂肪填充的方法向上轻度垫高。将小脑上动脉和Teflon棉用显微胶固定在小脑幕上

5.9关颅

关颅前务必将术野中的小棉条全部取出。术野一定要严密止血，如果发现小的出血，注意一定要用双极电凝止血或者覆盖速即纱止血，甚至在此基础上还可以再用液体明胶覆盖一层。硬膜需用5-0丝线严密缝合。缝线中间的空隙可以用肌肉和纤维蛋白胶完全封闭。完全关闭硬膜前，需要用温生理盐水对CPA排气，否则术后患者可能会头痛。硬膜外需用速即纱及纤维蛋白海绵覆盖。复位骨瓣，甚至还可以用脂肪组织额外覆盖一层。将肌皮瓣缝合复位，然后缝合皮下层，最后缝皮。整个关颅过程需要1.5~2.5小时。

6术后管理

术后患者需要在观察室监测2小时，若无异常可移至普通病房继续观察。术后患者无须在ICU监测病情变化。术后5天内需常规用抗生素预防感染。术后8天，若患者无明显异常，即可出院。术后15天可拆线。经随访发现，大多数患者可以回归正常的日常生活。

7并发症

内镜辅助下微血管减压术是功能神经外科手术，创伤小，所以应该非常注意预防严重并发症的发生。微血管减压术可能遇到的第一个问题是确定病变位置及责任血管。在一些比较隐蔽的区域，可能存在一支或多支血管压迫神经，但在这些区域，如果不牵拉小脑，就只能通过内镜才能发现病灶。术中可能遇到的第二个问题是分离责任血管。起源于小脑前下动脉的穿支动脉和迷路动脉可能会和小脑前下动脉粘连紧密，这会增加分离小脑前下动脉的难度，并且这些血管损伤后，会影响内耳的血供。小脑前下动脉是在面神经和听神经之间穿过时压迫面神经，也可能在内耳道内压迫听神经，如果是这种情况的话，很难达到分离血管进而减压的目的，同时，手术风险也大大提高。在许多单侧面肌痉挛病例中，减压完成后，可以并且只能再次用内镜确认减压手术效果。第三个问题是三叉神经痛复发，通常由于血管神经周围渗出并形成新的压迫病灶导致（图13，图14）。再次手术仍然是一个不错的选择，术后效果通常较好［24］。

图13复发性左侧三叉神经痛患者的内镜下所见。瘢痕组织牵拉小脑上动脉，并使三叉神经变形，Teflon棉嵌入三叉神经的前上表面内

图14同一患者游离三叉神经并将原来的Teflon棉取出后的所见。小脑上动脉贴附在小脑幕上，远离三叉神经

7.1手术损伤

如果内镜操作或者显微器械操作不熟练，可能对血管和神经造成损伤。熟练地操作是十分必要的。术中内镜不能和神经接触时间过长（不能超过1分钟），否则会灼伤神经。神经损伤可能会导致面瘫、偏瘫或者听力障碍。因此，术者的经验是避免这些并发症的重要因素。

7.2术后脑脊液漏

严密缝合硬膜，封闭乳突气房，逐层缝合肌皮瓣和皮肤，这些操作可以有效降低脑脊液漏的发生率。一旦出现脑脊液漏，应首先采取保守治疗。切口加压包扎（如果是切口漏液）、反复行腰穿放液，以及利尿可以封闭漏口。如果上述方法无效，则需要经原切口封闭漏口。

7.3迟发性面瘫

目前尚无迟发性术后面瘫的相关报道，但是，极少数患者术后第2周出现迟发性面瘫表现。此类面瘫的治疗与Bell面瘫相同，即采用激素治疗。病毒的来源仍未可知，可能是术前静止的病毒在术后活化并侵及术后较为脆弱的面神经。这类患者可出现口周疱疹复发，这可能是在CPA术后疱疹病毒活化的表现。经静脉用抗病毒药（阿昔洛韦）曾用来预防此类术后面瘫的发生，但效果不佳。此类面瘫通常在1个月内恢复。

8小结

误判责任血管或者责任血管移位错误是导致微血管减压失败的最主要原因。术中用内镜辅助可以安全有效地确保神经和血管分离，同时无须过度牵拉小脑就可以准确发现责任血管。采用内镜辅助微血管减压术，可以使创伤更小，有效降低并发症的发生率。

参考文献-略

转载请注明：http://www.fbpcw.com/cxby/12249.html